FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO

DIVISI, DINAS :
PERIODE TAHUN :
TIM PELAKSANA IDENTIFIKASI :
Keterangan : R = Rutin, NR = Non Rutin, E = Emergency Keterangan : L = Likehood, S = Severity, R = Risk

Penilaian Risiko
Jenis Kegiatan Identifikasi Bahaya Penilaian Risiko Awal Rencana Pengendalian Risiko K3
Identitas Tersisa
Kegiatan/Fasil Kendali K3
No. Lokasi Peraturan dan
itas Potensial Saat Ini
Persyaratan K3
R NR E Bahaya/Penyebab Penyebab Dasar Kejadian Dampak L S R Eliminasi Subtitusi Engineering Administratif APD L S R
Langsung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1.

Keterangan: Likehood; 3 = sering, 2 = jarang, 1 = jarang sekali Penyebab Dasar terdiri atas:
Severity; A = Cedera Ringan (FAI), B = Cedera Berat (MTI), C = Cedera Fatal (LTI) a. Faktor Pribadi
Risk; H = High Risk (3B,3C,2C,1C)  Kemampuan fisik tidak layak Kemampuan mental tidak layak
M = Medium Risk (3A,2B,1B)  Stress fisik/mental Kurang pengetahuan
L = Low Risk (2A,1A)  Kurang keahlian Motovasi tidak layak
b. Faktor Kerja
Penyebab langsung terdiri atas:  Pengawasan/kepemimpinan Engineering
a. Material : kabel, bahan bakar, air, bahan kimia, dll.  Pengadaan (purchasing) Kurang peralatan
b. Peralatan : mobil, generator, truk, panel listrik, multitester, dll.  Maintenance Standar kerja
c. Environment : cuaca buruk, ruangan tertutup, rumput.semak tinggi, kondisi jalan, dll.  Salah pakai
d. People : kompetensi, disable (cacat tubuh), gender, behaviour, dll. Bentuk Kejadian terdiri atas:
Selain itu, juga dibedakan menjadi: a. Struck against (menabrak/bentur benda diam/bergerak)
a. Unsafe act b. Struck by (terpukul/tabrak oleh benda bergerak)
 Operasi tanpa otorisasi Gagal memperingatkan c. Fall to (jatuh dr tempat tinggi)
 Gagal mengamankan Kecepatan tidak layak d. Fall on (jatuh di bidang datar)
 Membuat alat pengaman tidak berfungsi Pakai alat rusak e. Caught in (tertusuk, jepit, benda runcing)
 Pakai APD tidak layak/rusak Pemuatan tidak layak f. Caught on (terjepit, tangkap, jebak diantara objek besar)
 Penempatan tidak layak Mengangkat tidak layak g. Contact with (listrik, kimia, radiasi, panas, dingin)
 Posisi tidak aman Servis alat beroperasi h. Overstress (terlalu berat, cepat, besar, tinggi)
 Bercanda, main-main Mabok alkohol, obat i. Equipment failure (kegagalan mesin)
 Gagal mengikuti prosedur j. Environment release (masalah pencemaran)
b. Unsafe condition Dampak kejadian dapat terjadi kerugian pada:
 Pelindung/pembatas tidak layak Apd kurang/tidak layak a. Manusia : kematian, buta, tuli, shock, cacat tubuh permanen, sakit parah
 Peralatan rusak Ruang kerja sempit/terbatas b. Peralatan
 Sistem peringatan kurang Bahaya kebakaran c. Material
 Kebersihan/kerapian kurang Kebisingan d. Lingkungan
 Terpapar radiasi Temperatur ekstrem
 Penerangan tidak layak Ventilasi tidak layak
 Lingkungan tidak aman
 No.Dokumen :
PT GUNUNGBAYAN PRATAMACOAL GBP-STD-HSE-001
RISK ASSESSMENT MATRIX Revisi :0

CONSEQUENCE
(TINGKAT KEPARAHAN)

SMALL (1) MINOR (2) MODERATE (3) MAJOR (4) EXTREME (5)
CRITERIA
Cidera menyebabkan hilangnya
KONSEKUENSI

SAFETY Cidera ringan First Aid

hari kerja
cacat tetap Meninggal

Sakit dan meninggalkan Sakit dan perlu alat

HEALTH Kesehatan terganggu
pekerjaan Bantu/penurunan fungsi
Akut/kronis Meninggal

Berdampak dalam satu line Berdampak di seluruh area Berdampak ke masyarakat Berdampak ke pemerintah atau
ENVIRONMENTAL Berdampak dalam area kerja
operasi perusahaan sekitar wilayah nasional
DEGREE OF Dampak dapat dipulihkan Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan dalam Dampak dapat dipulihkan lebih
RECOVERY kurang dari satu hari satu hari tiga hari satu minggu dari satu minggu

BUSINESS COST Kurang dari US $ 100 US $ 100 – US $ 1,000 US $ 1,000 – US $ 5,000 US $ 5,000 – US $ 10,000 > US $ 10,000

RARELY (1) 1 2 3 4 5
PROBABILITY (KEMUNGKINAN)

SELDOM (2) 2 4 6 8 10

SOMETIMES (3) 3 6 9 12 15

OFTEN (4) 4 8 12 16 20

ALWAYS (5) 5 10 15 20 25
ALWAYS (TERUS MENERUS) = banyak kejadian, berkali-kali setiap hari TINGKAT RESIKO
OFTEN (SERING) = sedikit kejadian, sekali dalam sehari 1~4 Low Risk
SOMETIMES (KADANG-KADANG) = beberapa kejadian dalam seminggu 5 ~ 10 Medium Risk
SELDOM (TIDAK BIASA) = beberapa kejadian setiap bulan 12 ~ 16 High Risk
RARELY (JARANG) = sedikit kejadian, sekali dalam setahun 17 ~ 25 Very High Risk