Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes

Melitus) Pasien Rawat Inap Di RSUP Dr. Sitanala Tahun 2019

Review of the Accuracy of Case Diagnosis Codes of NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus) Inpatients at Dr. Sitanala in 2019

Nurhasanah purba1
Mahasiswa Program DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan cilandak,Jakarta selatan1
Dosen DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan cilandak, jakarta2

Korespodensi Penulis:
Email: purbahasanah@gmail.com1

ABSTRAK
Ketepatan adalah proses pengolahan rekam medis yang benar, lengkap dengan sesuai
ketentuan yang berlaku. Berdasakan hal tersebut, peneliti melakukan penelitian mengenai
ketepatan kode diagnosis di RSUP Dr. Sitanala dengan mengambil kasus NIDDM pasien rawat
inap tahun 2019. Tujuan penelitian ini adalah Untuk mengetahui gambaran tentang ketepatan
pengkodean diagnosis kasus NIDDM (Non Insulin Depend Diabetes Melitus ) pasien rawat inap di
RSUP Dr. Sitanala tahun 2019. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif
dengan pendekatan retrospektif. Dari total populasi yang digunakan dalam penelitian ini dengan
jumlah populasi sebanyak 588 dokumen rekam medis. Untuk menentukan sampel peneliti
menggunakan rumus slovin dengan nilai kritis 10% (0,1) dengan demikian sampel yang
didapatkan sebanyak 85 dokumen rekam medis. Peneliti menggunakan teknik analisis data dengan
menggunakan teknik analaisis univariat. Hasil penelitian adalah kodefikasi diagnosa Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang tepat sebanyak 54 rekam medis dengan persentase
64%, sedangkan kodefikasi diagnosa Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang
tidak tepat sebanyak 31 rekam medis dengan persentase 36%. Kesimpulan dan saran dari
penelitian ini adalah bahwa kodefikasi diagnosa Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
(NIDDM) yang tepat sebanyak 54 rekam medis dengan persentase 64%, sedangkan kodefikasi
diagnosa Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang tidak tepat sebanyak 31 rekam
medis dengan persentase 36%.dikarenakan petugas koding rawat inap hanya satu orang sehingga
petugas kurang memperhatikan tanda konvensi dan kaidah pengkodean berdasarkan ICD.untuk
meningkatkan ketepatan kode diagnosis sebaiknya RSUP Dr. Sitanala Tangerang mengadakan
evaluasi tentang ketepatan kode diagnosis khususya kasus NIDDM ( Non Insulin Dependent
Diabetes Melitus ).

Kata Kunci : ketepatan kode diagnosis, diagnosis NIDDM, diabetes melitus, ketepatan,
Rekam Medis
 ABSTRACT
Accuracy is the correct processing of medical records, complete in accordance with
applicable regulations. Based on this, researchers conducted research on the accuracy of the
diagnosis code at Dr. Sitanala by taking inpatient NIDDM cases in 2019. The purpose of this
study was to find an overview of the accuracy of the coding of NIDDM (Non-Insulin Depend
Diabetes Mellitus) cases of inpatients at Dr. Sitanala in 2019. The type of research used is
descriptive quantitative with a retrospective approach. Of the total population used in this study,
the total population was 588 medical record documents. To determine the sample, the researcher
used the Slovin formula with a critical value of 10% (0.1), thus the sample obtained was 85
medical record documents. Researchers used data analysis techniques using univariate analysis
techniques. The results of the study were the correct diagnosis of Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) as many as 54 medical records with a percentage of 64%, while the incorrect
diagnosis of Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) was codified as many as 31
medical records with a percentage of 36%. The conclusions and suggestions of this study are that
the correct diagnosis of Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) is 54 medical records
with a percentage of 64%, while the incorrect diagnosis of Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) is as many as 31 medical records with a percentage of 36. %. because the
inpatient coding officer was only one person so that the officer did not pay attention to the
convention signs and coding rules based on the ICD. to increase the accuracy of the diagnosis
code, Dr. Sitanala Tangerang conducted an evaluation of the accuracy of the diagnosis code,
especially cases of NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus).

Keywords: accuracy of diagnosis code, diagnosis of NIDDM, diabetes mellitus, accuracy,

Medical records
PENDAHULUAN
Menurut Permenkes RI No. 269/
Menkes/ Per/ III/ 2008 Bab I, pasal 1,
bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas , pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan yang telah di
berikan oleh petugas kesehatan kepada
pasien (Permenkes, 2008).
Menurut Permenkes No.76 Tahun
(2016) koding adalah kegiatan memberikan
kode diagnosis utama dan diagnosis
sekunder sesuai dengan ICD-10
(international statistical classification of
diseases and releated health problem) yang
diterbitkan oleh WHO serta memberikan
kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-
9 CM (international classification of
diseases revision clinical modification)
(permenkes, 2016).
Tujuan klasifikasi adalah untuk
membuat catatan menjadi sistematik,
membantu penganalisisan, menerjemahkan
dan membandingkan peristiwa penyakit dan
kematian yang telah dikumpulkan di
berbagai tempat / Negara pada saat yang
berlainan (Akasah, 2008).
Menurut Naga, 2013 Ketepatan
pengkoden diagnosis yaitu proses
pengolahan rekam medis yang benar,
lengkap, dan tepat sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku. Ketepatan kode
sangat diperlukan agar informasi morbiditas
/ mortalitas relevans, dan dapat
dipertanggung jawabkan memaparkan
kualitas yang telah terjadi. Hal ini akan
memungkinkan retrieval informasinya dapat
memenuhi kebutuhan manajemen pasien,
institusi, edukasi, riset, maupun kebutuhan
pihak ketiga yang lebih luas, dan mampu
melindngi kepentingan provider pelayanan
(dokter), pemilik institusi, ataupun pasien
sendiri sebagai konsumen pelayanan
(Naga,2013).
Ada 9 langkah dasar untuk dalam
menentukan kode yaitu :
1. Tentukan tipe peryataan yang akan
dikode, dan buka buku icd volume 3
Alphabetical Index (kamus).
2. Lead Tearm” (kata panduan)
3. Baca dengan seksamadan ikuti
pretunjuk catatan yang muncul di
bawah istilah yang akan dipilih
pada volume 3.
4. Baca istilah yang terdapat dalam
tanda kurung “()” sesudah lead
term (kata dalam tanda kurung =
modifier, tidak akan memengaruhi
kode).istilah lain yang ada lead
term (dengan tanda (-)
minus=idem=indent) dapat
memengaruhi nomor kode,
sehingga semua kata-kata
diagnostik harus diperhitungkan
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan
silang (cross references) dan
perintah see dan see also yang
terdapat dalam indeks.
6. Lihat daftar tabulasi (volume 1)
untuk mencari nomor kode yang
paling tepat.
7. Ikuti pedoman Inclusion dan
Exclusion pada kode yang dipilih
atau bagian bawah suatu bab (
Chapter), blok, kategori, dan sub
kategori.
8. Tetukan kode yang anda pilih.
9. Lakukan analisis kuantitatif dan
kualitatif data diagnosis yang
dikode (Hatta, 2013 – 139 ).
Hasil observasi yang dilakukan di
RSUP Dr. Sitanala, pada Unit Kerja Rekam
Medis pada petugas koding dimana peneliti
meminjam rekam medis pasien penyakit
dalam yang sedang dikoding sejumlah 10
rekam medis untuk melihat kode Kode
Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus) dan selama
observasi diketahui 60 % dari petugas
koding masih kurang tepat memilih dan
menentukan kode 60% dari 10 rekam medis
pada pengkodean kasus NIDDM (Non
Insulin Dependent Diabetes Melitus
Melitus) pasien rawat inap sehingga
berdasarkan latar belakang di atas, peneliti
ingin membahas lebih lanjut masalah
tersebut dengan judul Karya Tulis Ilmiah
tentang, “Tinjauan Ketepatan Kode
Diagnosis Kasus NIDDM (Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus) pasien rawat
inap di RSUP Dr.Sitanala Tahun 2019”.
METODE PENELITIAN
Jumlah Persentase
Metode penelitian yang digunakan
oleh peneliti yaitu menggunakan metode Diagnosis (F) (%)
deskriptif kuantitatif yaitu dengan
memperoleh gambaran dan menjelaskan Kodifikasi
hasil yang didapatkan secara lengkap diagnosis Non
mengenai ketepatan kode diagnosis kasus Insulin
NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Dependent
Melitus) pada pasien rawat inap di RSUP Diabetes
Dr. Sitanala Penelitian dilakukan dengan Melitus ( 54 64
menggunakan pendekatan cross sectional, NIDDM)
penelitian yang dilakukan sekali sehingga
mendapatkan data pada waktu yang sama Tepat
dan analisis penelitian ini menggunakan
analisis univariat. Penelitian ini dilakukan
di unit rekam medis dibagian Kodifikasi
pengkodean/koder di RSUP Dr. Sitanala. diagnosis
Dan waktu penelitian ini dilakukan Tahun Non Insulin
2020. Dependent
Populasi dalam penelitian ini yaitu Diabetes
berkas rekam medis khusus kasus NIDDM Melitus ( 31 36
( non insuin dependent diabetes NIDDM)
melitus)pasien rawat inap tahun 2019.
dengan demikian didapatkan sampel untuk Tidak Tepat
dokumen rekam medis pasien rawat inap
kasus NIDDM (Non Insulin Dependent
Diabetes Melitus) tahun 2019 sebanyak 85 Jumlah 84 100%
dokumen rekam medis. Teknik analisis
yang digunakan dalam penelitian ini
adalah dengan menggunakan teknik
analisis data univariat. penggunaan
univariat ini bertujuan untuk mengetahui Berdasarkan pengolahan data yang sudah
distribusi frekuensi dengan proporsi diteliti dari 85 sampel, kodefikasi diagnosa
masing-masing variable sehingga Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
diketahui ketepatan kode diagnosis kasus (NIDDM) yang tepat sebanyak 54 rekam
NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes medis dengan persentase 64%, sedangkan
Melitus). kodefikasi diagnosa Insulin Dependent
Diabetes Melitus (NIDDM) yang tidak tepat
HASIL PENELITIAN sebanyak 31rekam medis dengan persentase
1. Ketepatan Kode Diagnosis Non 36%.
Insulin Dependent Diabetes
Melitus (NIDDM)
PEMBAHASAN
Penelitian mengambil 85
sampel rekam medis kasus NIDDM
1. Ketepatan Kode Diadiagnosis
(Non Insulin Dependent Diabetes
Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus) untuk dilihat ketepatan kode
Melitus (NIDDM)
diagnosis. Berikut ini adalah tabel
mengenai jumlah dan presentase
Dari hasil penelitian menggunakan
ketepatan kode diagnosis kasus
sampel yang diambil peneliti sebanyak 85
NIDDM (Non Insulin Dependent
rekam medis terdapat ketepatan kode
Diabetes Melitus) pasien rawat inap
diagnosis Non Insulin Dependent Diabetes
di RSUP Dr. Sitanala tahun 2019.
Melitus (NIDDM) yaitu E11.9 Sebesar 64%
Tabel 4.1. Ketepatan Kode Diagnosis Non (54 berkas rekam medis tepat ), dikarenakan
Insulin Dependent Diabetes Melitus petugas koding atau pengkode mengikuti
(NIDDM) berdasarkan Standar Kodifikasi. tahapan-tahapan tatacara mencari dan
menentukan kodifikasi diagnosis meliputi
membaca diagnosis , menentukan “Lead
term” berdasarkan alfabetik , mencari
berdasarkan “Lead term” dengan mengikuti
tanda baca, symbol pada buku ICD volume
tiga. seksi 1 yaitu indek alfabetik, merujuk
hasil kode diagnosis yang ditemukan pada
buku ICD volume satu (1) pada seksi 1 yaitu
tabel tabulasi sesuai kode diagnosis
kemudian dipilih, ditentukan dan
didokumentasikan pada rekam medis.
berdasarkan standar kodefikasi, Dalam
melakukan kodifikasi diagnosis khususnya
untuk rekam medis, petugas harus
mengikuti tahapan-tahapan yang harus
dilakukan dalam proses pengkodean yang
ada di dalam ICD-10 sehingga berpengaruh
terhadap ketepatan kodifikasi yang
ditetapkan. Dan terdapat ketidaktepatan
kode diagnosis Non Insulin Dependent
Diabetes Melitus (NIDDM) berdasarkan
standar kodefikasi, yaitu E11.9.sebesar 31
rekam medis (36%), dikarenakan petugas
koding salah dalam memilih main condition,
kode diagnosis dan memilih main condition
serta kode nya, yaitu diagnosis terekam
Diabetes Melitus type II, Hypertension, dan
Stomatitis diberi kode Diagnosis Utama (
DU) E11.9 , DS 1 ; I10 dan DS2; K12.1
seharusnya diberi kode tunggal yaitu
diagnosis DM Type II dengan Hypertension,
dan Stomatitis maka pengkode dalam
melakukan pengkodean tidak mengikuti
tahapan-tahapan tatacara pencarian
kodifikasi, dimana pengkode seharusnya
mencari pada buku ICD-10 volume 3, seksi
1, yaitu Diabetes Melitus type II setelah
ditemukan maka harus diperhatikan includes
dan excludes atau tanda baca lainnya see
before for subdivisions yaitu tanda baca
yang harus dilakukan tahapan oleh
pengkode, bahwa harus melihat bagian dari
kategorinya yakni kategori E11 Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus, dibawahnya
mencari sub kategorinya yang tepat yaitu
E11.7 dengan makna kode tersebut adalah
untuk kode Diabetes Melitus type II,
Hypertension, dan Stomatitis .
Bahwa yang menyebabkan ketidak
akuratan kode diagnosis salah satunya
adalah petugas rekam medis (coder) yang
bertanggung jawab dalam pemberian kode
diagnosis pasien yang telah ditetapkan oleh
dokter (depkes, 2006). Salah satu faktor
yang menyebabkan coder salah dalam
pemberian kode diagnosis adalah kurangnya
pengetahuan koder tentang tata cara
penggunaan icd-10 dan ketentuan-ketentuan
yang ada didalamnya serta pengetahuan
penunjang lainnya yang berkaitan dengan
koding dan yang mendukung ketepatan
dalam pemberian kode diagnosis (yeni,
2015).
tetapi dikarenakan petugas koding
yang berlatar belakang D3 RMIK masih
belum mencukupi dan hanya dilakukan oleh
satu orang maka petugas hanya mengingat
kode diangnosis kasus Diabetes Melitus type
II dengan kode E11.9 tanpa melihat lagi
tanda konvensi dan kaidah pengkodean
berdasarkan ICD.
Dan Dalam memberi kode “kondisi
utama” dipilih sub kategori yang tepat dari
daftar yang diterapkan pada seluruh kategori
ini harus berdasarkan pada “kondisi utama”
seperti yang dicatat oleh dokter.
Sub kategori digunakan sebagai kode
“kondisi utama” bila komplikasi multiple
pada diabetes telah dicatat sebagai “kondisi
utama: tanpa pilihan pada satu komplikasi.
Kode bagi setiap komplikasi yang terdaftar
dapat ditambahkan sebagai kode tambahan
operasional.
Contohnya:
Kondisi utama : insulin
dependent diabetic dengan
nephropaty, gangrene, dan
cataracts.
Kondisi lain :-
Diberi kode insulin-dependent diabetes
melitus with multiple complication (E10.7).
Kode insulin dependent diabetes with
nephropathy (E10.2 + dan N08.3*). Insulin
dependent diabetes melitus with gangrene
(E10.5) dan insulin dependent diabetes
melitus with cataract (E10.3 + dan H28.0*)
dapat ditambahkan sebagai kode tambahan
opsional untuk identifikasi komplikasi
secara terpisah (who, 2010-146).
keakuratan dan ketepatan kode rawat
inap sala satu syaratnya adalah pengode
harus jelas tentang dokumentasi rekam
medis tentang masalah dan asuhan yang
diterima pasiennya (Hatta, 2008).
 Sehingga dari pembahasan di atas
tentang ketepatan kode diagnosis kasus
NIDDM ( Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus) pasien Rawat inap tahun 2019 di
RSUP Dr.sitanala. sehingga dapat
KESIMPULAN DAN SARAN
Dari hasil penelitian ketepatan kode
diagnosis Non Insulin Dependent
Diabetes Melitus type II (NIDDM) pasien
rawat inap di RSUP Dr Sitanala
Tangerang, disimpulkan bahwa
kodefikasi diagnosa Non Insulin
Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)
yang tepat Sesuai standar kodefikasi
sebanyak 54 rekam medis dengan
persentase 64%, sedangkan kodefikasi
diagnosa Non Insulin Dependent
Diabetes Melitus (NIDDM) yang tidak
tepat Sesuai standar kodefikasi sebanyak
31 rekam medis dengan persentase 36%.
dikarenakan petugas koding rawat inap
hanya satu orang sehingga petugas
kurang memperhatikan tanda konvensi
dan kaidah pengkodean berdasarkan ICD.
Saran
Untuk Meningkatkan Ketepatan
Kode Diagnosis Sebaiknya RSUP
Dr. Sitanala Tangerang Mengadakan
Evaluasi Tentang Ketepatan Kode
Diagnosis Khususya Kasus NIDDM
( Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus ).
disimpulkan bahwa pentignya peningkatan
pengetahuan dalam mengkode bagi petugas
koding khsusnya kasus NIDDM ( Non
Insulin Dependent Diabetes Melitus).
DAFTAR PUSTAKA
Kementrian Kesehatan RI. (2008). Permenkes No.
269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam
Medis. Jakarta : Kemenkes RI
Kementrian Kesehatan RI. (2016). Permenkes No
76 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Indonesian Case Base Groups (Ina-Cbg)
Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional. Jakarta : Kemenkes RI
Akasha . (2008). Pengelolaan Sistem Rekam
medis II, Politeknik Piksi Ganesha
Bandung, 2008.
Naga, Mayang Anggraini. (2013). Audit Coding,
Morbiditas & Mortalitas, Pengontrol
Hatta, Gemala R. (2013). Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI
PRESS
DepKes RI Dirjen YanMed. Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia.
Jakarta : DepKes.2006
Yeni tri utami. (2015). Hubungan pengetahuan
Coder dengan keakuratan kode
diagnosis pasien rawat inap jaminan
kesehatan masyarakat berdasarkan
ICD-10 Di RSUD Simo Boyolali.
surakarta : Apikes Citra Medika
World Health Organization (WHO). (2010).
International Statistical Classification of
Diseases And Related Health Problem
Volume 2. Geneva : WHO
Hatta, Gemala R, Ed (2008). Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan, Edisi Revisi
(Jakarta : UIPRESS)