Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala IV

Tanggal/Waktu Pengkajian : 25 Agustus 2020 jam 16.50 WITA

Tanggal/Waktu MRS : 25 Agustus 2020 jam 16.50 WITA

Nama Pengkaji : Kelompok 4

Tempat : Ruang Mawar VK RSUD AWS Samarinda

1.      Data Subjektif :

1. Identitas

Identitas Pasien Identitas Suami

Nama : Ny.N Suami : Tn. A

Umur : 35 tahun Umur : 38 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Bugis Suku : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Ahmad Yani

2. Alasan MRS/Keluhan Utama

a. Alasan MRS

Ingin melahirkan di RS

b. Keluhan Utama
Perut kencang-kencang disertai keluar lendir darah
 3. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu tidak sedang/pernah memiliki riwayat penyakit yang dapat memperberat dan
atau diperberat oleh persalinan, seperti Jantung, Hipertensi, Anemia, Leukimia,
Isoimunisasi, TBC, Asma Bronchial, Haemorroid, Hepatitis, Ginjal, Diabetes
Mellitus, Epilepsi, Psikosis, Penyakit Autoimun, IMS, HIV/AIDS, TORCH, ISK,
dan kelainan/ penyakit sistem reproduksi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit apapun seperti flu, batuk, dan
demam.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya baik dari pihak ibu maupun pihak suami tidak ada
yang mempunyai penyakit menurun, menahun, menular dan riwayat keturunan kembar.

4. Riwayat Menstruasi

HPHT : 15 November 2019

Ibu mengatakan menstruasi pertama kali umur 14 tahun, siklusnya 28 hari,menstruasi

teratur, 2-3 kali ganti pembalut/hari, lamanya haid 7 hari, darah encer dan merah
segar.

5. Riyawat Perkawinan

Ibu mengatakan status perkawinannya sah, kawin 1 kali, nikah umur 25 tahun,
dengan suami umur 28 tahun, lama pernikahan 10 tahun, anak 2 orang, anak pertama
umur 8 tahun dan anak kedua umur 5 tahun

6. Riwayat Obstetri (Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu)

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Abno
No An BB/P
Suami UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK H M rmali Laktsi Peny
k B
tas
 2800
1. 1 1 Aterm - Spontan Bidan RS - L gr/48 8 th - - 1 th -
cm

2900
2. 1 2 Aterm - Spontan Bidan RS - P gr/48 5 th - - 1 th -
cm

3. Hamil Ini

7. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat kandungannya seperti
Vaginitis, Endometritis, Mioma uteri, Kista ovarium, Endometriosis, PID, dan lainnya. Ibu
juga tidak pernah menjalani operasi yang berhubungan dengan sistem reproduksinya.
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ini merupakan kehamilan ibu yang ketiga. Pada awal kehamilan TM 1 ibu merasakan
mual,cepat lelah dan mengidam dan berkurang seiring dengan usia kehamilan.
Gerakan janin pertama kali ibu rasakan saat usia kehamilan ± 5 bulan. Selama
kehamilan ibu rutin memeriksakan dirinya ke bidan praktek di dekat rumah. Ibu
meminum multivitamin yang diberikan oleh bidan termasuk susu ibu hamil. Ibu juga
sudah mendapat suntikan TT sebanyak 2x selama kehamilan, yaitu bulan Mei dan
Juni 2020. Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, minum jamu atau
obat-obatan tradisional, ketergantungan obat-obatan tertentu ataupun kebiasaan
memelihara hewan.

9. Riwayat Persalinan sekarang

Ibu mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sejak pukul 14.00 WITA (siang
hari) dan ibu mengatakan rasa sakitnya sudah sering. Ibu mengatakan oleh
keluarganya yang merupakan bidan, ibu diperiksa dalam. Dikatakan bahwa ibu sudah
pembukaan 4 cm. Karena rasa sakit yang semakin sering dan mulai adanya lendir
darah, maka pada pukul 16.00 ibu dibawa oleh suaminya ke RS.

10. Riwayat Kontrasepsi

 Ibu pernah menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan selama 1 tahun setelah
melahirkan anak pertama dan menggunakan kontrasepsi pil selama 1,5 tahun setelah
melahirkan anak kedua. Tidak ada keluhan apapun selama pemakaian kontrasepsi.
11. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Di Rumah Di Rumah Sakit

Nutrisi Ibu makan 2-3x sehari dengan menu Ibu belum ada makan
sayur, lauk, nasi. Minum air putih 8
gelas/hari dan susu 1 gelas tiap hari
Aktivitas Pada saat dirumah, aktivitas ibu adalah Ibu beristirahat di tempat
mengurus rumah dan diluar rumah tidur
hanya berbelanja untuk keperluan
rumah.
Istirahat - Tidur Siang selama 1-2 jam- Sejak masuk Rumah Sakit
- Tidur malam selama 7-8 jam Ibu tidak bisa beristirahat
karena ibu terus
merasakan kencang-
kencang pada perutnya
Eliminasi - BAB ± 1 x/ hari, konsistensi lembek, BAB : belum ada ketika
warna kuning tidak ada keluhan ibu di RS
- BAK 6-7 x/hari, warna kuning BAK : 1x, warna kuning
jernih,tidak ada keluhan jernih,konsistensi cair
Personal - Ibu mandi 2x/hari Ibu belum ada mandi dan
Hygiene - Ganti baju tiap kali kotor ganti baju selama di RS

12. Riwayat Psikososio Kultural Spiritual

Psikologis :

- Kehamilan ini direncanakan. Ibu sengaja berhenti menggunakan

kontrasepsi sekitar 7 bulan sebelum kehamilan.
- Keadaan psikologis ibu menghadapi persalinan relative stabil, tidak ada
kekhawatiran/ kecemasan yang berlebihan.
 Sosial :

- Riwayat pernikahan : pernikahan pertama, lama menikah 10 tahun, status

pernikahan sah.
- Keluarga menerima kehamilan ini dan kelahiran ini diharapkan oleh ibu
dan suami

Kultural :

- Tidak ada adat istiadat dalam keluarga ibu pada proses persalinan yang
dapat memberikan dampak negatif atau merugikan bagi ibu dan janin

Spiritual :

- Tidak ada ritual keagamaan dalam keluarga ibu pada proses persalinan
yang dapat memberikan dampak negatif atau merugikan bagi ibu dan janin

2. Data Objektif :

- Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg, <140/90 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu Tubuh : 36,5-37,5oC, suhu ibu berlanjut sedikit meningkat,
tetapi biasanya <38oC
(Varney,2007)
Pernapasan : 16-24 x/menit
- Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Abdomen : Tampak mengecil
Genitalia : Ada/tidak laserasi, tidak ada memar ataupun
hematoma (Varney,2007)

Palpasi : Abdomen : teraba uterus ditengah-tengah abdomen, teraba

membulat dan keras (Varney,2007)
 3.      Assesment
Diagnosis : Papah Kala IV Persalinan Normal
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada

4.      Planning

·         Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

·         Melakukan massage uterus à kontraksi uterus baik

·         Memeriksa robekan jalan lahir à tidak ada laserasi

·         Mengajarkan ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus dan cara melakukan massage
uterus jika uterus kurang baik à respon ibu baik dan mau mengikuti cara untuk melakukan
massge.

·         Memantau kontraksi uterus, TFU, pengeluaran pervaginam , kandung kemih dan tanda
vital tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua à hasil terlampir pada
patograf.

·         Membersihkan badan dan mengganti pakaian ibu dengan baju yang bersih dan kering à ibu
tampak nyaman.

·         Mendekontaminasikan alat-alat partus dalam larutan clorine 0,5 % selama 10 menit lalu
memprosesnya.

·         Melaksanakan kontak dini ibu dan bayi dengan mendekap dan menyusui bayi nya

·         Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

·         Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga.

·         Mengajarkan ibu untuk istirahat, makan dan minum.