Anda di halaman 1dari 1

Lampiran II

Nomor : 427/740/4.15/2021
Tanggal : 23 Februari 2021

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI CALON PESERTA PASKIBRAKA
TAHUN 2021

JENIS ASAL
NO NAMA AGAMA ALAMAT
KELAMIN SEKOLAH
Grogolan Rt.
MAN 4 2 Rw. 3,
1. Najmi Rizqi Ardiyansyah L Islam
Boyolali Karanggede,
Boyolali
Pesing, Rt. 1
Rw. 2,
MAN 4
2. Serly Listiana Anggraini P Islam Sendang,
Boyolali
Karanggede,
Boyolali

Boyolali, 10 Maret 2021


Kepala,

Maryono, S. Pd., M. Pd.


NIP. 19691003 199803 1 002

Anda mungkin juga menyukai