STATUS PERINATOLOGI

1. Identitas Pasien
 Nama :
 No. MR :
 Jenis Kelamin :
 Tanggal Masuk :
 Tanggal Keluar :
 Umur :
 Anak Ke :
 Agama :
 Alamat :

1.2 Identitas Orang Tua

Ibu
Nama

Umur

Pekerjaan

Agama

Perkawinan

1.3 Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Apgar Score
Tanda 0 1 2 Menit ke-1 Menit ke-5
Frekuensi
Tidak ada <100 >100
jantung
Menangis
Usaha nafas Tidak ada Lambat
kuat
Tidak Ekstremitas Gerakan
Tonus otot
bereaksi fleksi sedikit kuat
Tidak Gerakan Gerakan
Refleks
bereaksi sedikit aktif
Badan
kemerahan,
Warna Biru/pucat Kemerahan
kaki/tangan
kebiruan
jumlah

Bantuan pernafasan saat lahir :

Karakteristik 0 1 2
Frekuensi nafas <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit atau apnea
Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan terapi Menetap walaupun diberi
oksigen terapi oksigen
Masuknya udara Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara masuk
Merintih Tidak ada Terdengar dgn stetoskop Terdengar tanpa
stetoskop

1.4 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum :
 Berat badan :
 Panjang badan :
 Frekwensi nadi :

Riwayat Keluarga :
Tanggal kelahiran Jenis kelamin Keadaan sekarang

Riwayat kehamilan sekarang :

  GPAH :
 Penyakit selama hamil :
 Pemeriksaan kehamilan :
 Tindakan selama kehamilan :
 Lama hamil :
Kesan :
 Pemeriksaan waktu kehamilan
 Tekanan darah : Leukosit :
 Suhu : Gula darah :
 HB : Gol darah :
 Riwayat persalinan
 BB ibu :
 Persalinan di : Dipimpin :
 Jenis persalinan : Indikasi :
 Lama ketuban pecah :
 Kondisi :
 Kondisi bayi saat lahir
 Lahir tanggal : Jam :
 Jenis kelamin : kondisi lahir :
 Frekwensi nafas :
 Suhu tubuh :
 Sianosis :
 Ikterus :

Kepala
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Thorak (Pulmo) :
Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
Abdomen
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Tali pusar :
- Genitalia :
Ekstremitas
- Superior :
- Inferior :
Refleks
- Moro : - Rooting :
- Isap : - Tonus otot :
Ukuran
- Lingkar kepala : cm
- Lingkar dada : cm
1.5 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah : HB :
Leukosit :
Trombosit :
Hematokrit :
- Urine :
- Feses :
1.6 PEMERIKSAAN KHUSUS
Score Ballard
1.7 DIAGNOSIS KERJA

1.8 DIAGNOSIS BANDING

1.9 PENATALAKSANAAN
1.10 FOLLOW UP