ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas pasien
Nama : Ny. R
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Rumah Tangga
Pendidikan : SLTP
Status : Kawin
Tgl masuk rumah sakit : 07 Juli 2018
Tgl pengkajian : 07 Juli 2018
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Status : Kawin
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Diagnose Medis : Gastritis

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
Saat masuk Puskesmas : Klien datang Ke Puskesmas
mengatakan sakit perut sejak tadi malam. Klien mengatakan nyeri hulu
hati, Mual tidak ada nafsu makan.
 Saat pengkajian (PQRST) : Klien datang Ke Puskesmas
mengatakan sakit perut sejak tadi malam. Klien mengatakan nyeri
hulu hati, Mual tidak ada nafsu makan TD 140/80 Mmhg Nadi
95x/menit. Pernapasan 24 x/ Menit, Suhu 36,8 ºC.
b. Keluhan penyerta : Klien mengatakan tidak nafsu makan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Tidak pernah di rawat di Rumah sakit Klien ada Riwayat Maagh
(Gastritis)
2) Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat-obatan yang sering
digunakan ketika Antasida 3 x 1, B6 3x1, CTM 3x1.
3) Alergi : tidak ada
4) Kecelakaan : tidak ada

4. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Menejemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
1) Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Ny. R mengatakan pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya.
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Tn. Amengatakan jika sakit selalu berobat ke puskesmas.
3) Factor factor resiko sehubungan dengan kesehatan
Tn. Amengatakan pasien sering tidak mau makan.

b. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Tn. A mengatakan sebelum sakit Tn. A mengatakan selama sakit
kebutuhan tidur pasien tidak kebutuhan tidur pasien terganggu.
terganggu. Tidur ±7-8 jam. Mulai Tidurnya tidak teratur, mulai pukul
pukul 21.00-05.00, tidur dengan 19.00, kadang hanya 1-2 jam
nyenyak, tidak gelisah, dan tidak kemudian terbangun, lalu tidur
sering terjaga pada malam hari. lagi. Pasien sering merasa
 gelisah, tidurnya tidak
nyenyak, dan sering terjaga pada
malam hari karena nyeri pada
perutnya dan pasien merasa nyei
pada luka di bokongnya.

c. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Tn. A mengatakan, sebelum Tn. A mengatakan, selama sakit
sakit makan dan minum pasien nafsu makan pasien menurun.
tidak mengalami masalh. Makan Makan 3x/hari namun sedikit
3x/hari dengan nasi, sayur, dan sedikit dan tidak habis. Kadang
lauk dan habis 1 porsi. Tidak pasien mengeluh mual dan ingin
mula dan tidak muntah. Minum ± muntah. Minum hanya sedikit, 3-4
6-8 gelas/hari. gelas/hari.

d. Pola eliminasi

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Tn. A mengatakan, sebelum sakit Tn. A mengatakan, selama sakit
BAB pasien teratur, 1x/hari, BAB pasien tidak teratur, kadang
tidak keras dan tidak cair. BAK 3 hari baru BAB. BAK hanya
sering, 5-6x/hari dan tidak nyeri sedikit.
saat BAK.

e. Pola Kognitif Konseptual

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Tn. A mengatakan pasien dapat Tn. A mengatakan selama sakit
berkomunikasi dengan baik pasien masih dapat berkomunikasi
dengan orang lain, dan mengerti dan berespon dengan baik. Akan
apa yang dibicarakan ,berespon tetapi selama sakit pasien jarang
dan berorientasi dengan baik berbicara, berbicara hanya
 dengan orang-orang sekitar. seperlunya saja.

f. Pola Konsep Diri

Tn. A mengatakan pasien tidak pernah

Gambaran diri
mengeluh dengan kondisi tubuhnya.
Tn. A mengatakan pasien masih dapat
Identitas diri
mengenali dirinya sendiri.
Tn. A mengatakan pasien berperan sebagai
Peran diri ibu rumah tangga dan bekerja sebagai
pedagang.
Tn. A mengatakan pasien selalu
mengatakan ingin hidup dengan baik, sehat,
Ideal diri
dan ingin melihat anaknya bahagia. Dan
saat ini ibu berharap ingin cepat sembuh.
Tn. A mengatakan di rumah pasien sangat
Harga diri
dihargai oleh anak, menantu, dan keluarga.

g. Pola Hubungan Peran

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Tn. A mengatakan hubungan Tn. A mengatakan hubungan
pasien dengan anak anaknya pasien dengan anak dan
maupun keluarga lainnya sangat keluarganya tetap baik dan tidak
baik dan tidak ada masalah. ada masalah. Selama sakit pasien
Pasien berperan sebagai ibu rumah dirawat di rumah sakit sehingga
tangga dan bekerja sebagai tidak bisa bekerja seperti biasanya.
pedagang.

h. Pola Nilai dan Keyakinan

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Tn. A mengatakan sebelum sakit Tn. A mengatakan selama sakit
pasien selalu sholat 5 waktu. pasien belum pernah solat karna
kondisinya yang sakit.
i. Pemeriksaan Fisik
a) Sistem pernafasan
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.
fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
suara paru sonor. suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing
dan ronkhi
b) Sistem kardiovaskular
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak
pada itercosta ke 5, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse
teraba kuat, batas-batas jantung normal, suara redup, suara paru
reguler, tidak terdengar gallop.
c) Sistem pencernaan .
Abdomen flat, simetris, auskultasi gaster normal, peristaltik usus
5x/ menit. Suara lambung tympani, batas hepar normal, ada nyeri
tekan di abdomen bagian kiri, tidak terasa pembesaran hepar, tak
teraba adanya massa. Mukosa Bibir tampak kering. Lidah tampak
putik dan kotor.
d) Sistem perkemihan
Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 2-3 sehari,tidak
ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada
darah, bau khas, tidak ada benjolan.
e) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik
f) Sistem genetalia Klien tidak terpasang DC
g) Sistem musculoskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema,
turgor kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri
 tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat
bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian,
eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.
h) Sistem integument
Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo
matang, tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar,
benjolan,lesi.
i) Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, pupil isokor 3 mm,
gerak bola mata bebas ke segala arah, GCS 15, Kesadaran compos
mentis, orientasi waktu, tempat, orang normal. Brudzinki negatif,
kaku kuduk negatif.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada
mukosa lambung)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat (integritas kulit tidak utuh)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

TANGGAL NO. DX NAMA/TTD
(NOC) (NIC)
7 Juli 2018 1 Setelahdilakukan tindakan Pain Management :
keperawatan selama 2 jam, 1. Observasi reaksi nonverbal
diharapkan nyeri berkurang dari ketidak nyamanan
sampai dengan hilang 2. Kaji nyeri secara
dengan criteria hasil: komprehensif meliputi
Pain Control : ( lokasi, karakteristik, dan
- Pasien dapaT onset, durasi, frekuensi,
mengontrol nyeri kualitas, intensitas nyeri )
Pasien melaporkan 3. Kaji skala nyeri
nyeri berkurang atau 4. Gunakan komunikasi
hilang terapeutik agar klien dapat
- Frekuensi nafas dbn mengekspresikan nyeri
(16-24x/menit) 5. Kaji factor yang dapat
- Skala 0-1 dari 4 menyebabkan nyeri timbul
- Pasien tidak gelisah 6. Anjurkan pada pasien untuk
- Leukosit dbn (4000- cukup istirahat Control
- 10.000 /cmm) lingkungan yang dapat
 mempengaruhi nyeri
7. Monitor tanda tanda vital
8. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi)
untuk mengurangi nyeri
9. Jelaskan factorfactor yang
dapat mempengaruhi nyeri
10. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian Obat
07 Juli 2018 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan tentang teknik
keperawatan selama 2 jam, nonfarmakologi (relaksasi)
diharapkan tidak terjadi untuk mengurangi nyeri
infeksi, dengan criteria 2. Jelaskan factor factor
hasil : yang dapat mempengaruhi
Risk Control : nyeri
- Suhu tubuh dbn 3. Kolaborasi dengan dokter
(36,8°C ) dalam pemberian Obat
- Frekuensi nafas dbn Infection Control :
(24x/menit) 1. Observasi dan laporkan tanda
- Tidak terjadi infeksi dan gejala infeksi seperti
lebih laanjut kemerahan, panas, nyeri,
- Tidak ada tanda tanda tumor.
inflamasi (rubor, 2. Kaji tanda tanda vital
dolor, kalor, tumor, Lakukan teknik perawatan
fungsiolesa) luka yang tepat Tingkatkan
- Pasien dan keluarga nutrisi dan cairan
mengetahui tindakan 3. Monitor temperature tubuh
yang tepat untuk Gunakan srategi untuk
mencegah infeksi mencegah infeksi nosokomial
- Pasien dan keluarga Anjurkan untuk istirahat yang
dapat mengetahui adekuat
tanda dan gejala 4. Batasi pengunjung bila perlu
infeksi 5. Ajarkan pada klien dan
- Pasien dan keluarga keluarga cara perawatan luka
dapat mengetahui cara yang tepat
perawatan luka yang 6. Jelaskan pada klien dan
tepat. keluarga bagaimana
- Integritas kulit mencegah infeksi
membaik 7. Jelaskan pada klien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 8. Anjurkan dan ajarkan pada
klien dan keluarga mencuci
tangan dengan sabun
9. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi obat

D. IMPLEMENTASI

WAKTU NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD/NAMA

14.00 1 Menanyakan keluhan yang dirasakan DO : pasien terlihat kesakitan
klien DS :pasien mengatakan nyeri
pada perutnya

14.15 1&2 Mengukur TD, Suhu, menghitung DO :

nadi, RR - pasien terlihat lemah dan wajah
Melihat ekspresi wajah nyeri klien terlihat menahan nyeri
untuk menentukan skala nyeri - TD : 140/80mmHg Nadi :
80x/menit Suhu : 36,8°C
DS : -
14.30 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas DO : skala nyeri 2
 dalam pada pasien untuk mengurangi DS :
nyeri untuk beristirahat - Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
- pasien mengatakan “iya”

16.00 1 Memberikan injeksi ranitidin 25 mg DO : - pasien terlihat gelisah

Menganjurkan pada keluarga untuk - Obat Antasida 3x1, B6
memberikan makan pasien sedikit 3x1, CTM 3x1
sedikit tapi sering dan menganjurkan DS : keluarga pasien mengatakan
untuk minum yang cukup pasien hanya mau makan sedikit
karena perutnya merasa nyeri
dan mual

17.00 1&2 Melihat luka di bokong pasien, DO :luka lembab, kemerahan di

mencatat adanya kemerahan di sekitar daerah sekitar Luka
luka atau adanya tanda tanda DS : keluarga pasien mengatakan
inflamasi lainnya “mbak ini lukanya lembab”
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengatakan nyeri pada
tentang tanda dan gejala infeksiserta lukanya
bagaimana cara mencegah terjadinya keluarga pasien mengatakan “iya
 infeksi mbak, saya mengerti.
Terimakasih”

18.00 2 Mengukur TD, suhu, menghitung nadi DO : TD : 140/80 mmHg

dan RR Suhu : 36,8°C
Mengecek urin output Nadi : 80x/menit
RR : 28x/menit
Urin : 300 cc
DS : -

19.00 2 Memberikan injeksi furosemid 20 mg DO : Obat furosemid 20 mg

masuk melalui inj.selang infuse
DS : keluarga pasien mengatakan
“terimakasih mbak”

21.00 2 Melihat kondisi pasien dan DO : skala nyeri 3, pasien

menanyakan keluhan yang dirasakan terlihat gelisah
 pasien DS:
Menganjurkan pada pasien untuk - keluarga pasien
segera tidur mengatakan pasien sering
1&2 Menanyakan pada keluarga pasien terlihat gelisah dan
kondisi dan keluhan pasien mengatakan pasien sering
Memberikan pengertian pada keluarga mengeluh merasa tidak
pasien, mengakhiri tindakan nyaman/nyeri pada
(mengucapkan terimakasih dan salam) perutnya
- pasien mengatakan “iya”
- keluarga pasien
mengatakan pasien masih
terlihat gelisah dan sulit
tertidur. Pasien juga

07.00 1&2 Menutup tirai dan membatasi DO : TD: 127/88 mmHg

pengunjung Mengukur TD, suhu, Nadi : 71x/menit
menghitung nadi dan RR Suhu : 37,1°C
RR : 26x/menit
DS : mengeluh perutnya masih
terasa tidak nyaman dan kadang
 nyeri pada luka di bokongnya
keluarga pasien mengatakan
“sama sama mbak, dan
terimakasih juga’

08.00 2 Menayakan kondisi dan keluhan DO : luka masih lembab, masih

pasien kemerahan di
09.30 Menanyakan pada keluarga makan sekitar luka
dan minum pasien DS :
Melakukan perawatan luka pada - pasien mengatakan
pasien perutnya kadang kadang
masih terasa nyeri, dan
lukanya perih
- keluarga pasien
mengatakan tadi malam
pasien terlihat gelisah
dan beberapa kali
terbangun
- keluarga pasien
mengatakan pasien sudah
 makan, namun hanya
sedikit karena pasien
masih mengeluh mual,
minum sudah 1 gelas
(240 cc)
- pasien mengeluh nyeri

10.00 2 Mengajarkan pada keluarga teknik DO : pasien dan keluarga tampak

perawatan luka yang tepat mengerti dengan yang di
Menjelaskan pada pasien dan sampaikan
keluarga mengenai factor factor yang DS :
dapat menimbulkan nyeri dan - keluarga pasien
memperparah nyeri mengatakan “iya mbak,
saya mengerti.
Terimakasih”
- pasien mengatakan “Iya”

10.25 1 Memberikan injeksi ranitidin 25 mg DO : obat ranitidin 25 mg masuk

Persiapan pasien akan dipindahkan melalui inj.selang infus
DS : Keluarga pasien
 mengatakan “terimakasi

E. EVALUASI

WAKTU DX KEPERAWATAN EVALUASI NAMA/TTD

17.00 Nyeri akut berhubungan dengan S : Pasien mengatakan perutnya kadang masih terasa
agen cedera biologis nyeri
(peradangan pada mukosa lambung ) P : nyeri timbul ketika makan
Q : nyeri seperti mau muntah
R : nyeri di daerah ulu hati
T : nyeri hilang timbul
O:
- Skala : 2
- Wajah terlihat gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(1-10)
17.15 Risiko Infeksi berhubungan dengan S: pasien mengatakan lukanya masih terasa perih
pertahanan tubuh primer tidak O:luka lembab dan masih kemerahan di daerah
adekuat (integritas kulit tidak utuh ) sekitar luka
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4, 5, 12)