Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Tempat tgl lahir : Probolinggo, 11 November 2015
Jenis kelamin : L
Pekerjaan : -
B. Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan pasien sering BAB kurang lebih 5x sejak
kemarin dengan konsistensi cair. BAB banyak dan berbusa.
C. Keluhan penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Nyeri pada abdomen (lambung)
Riwayat Penyakit Sekarang : ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengeluh sakit perut
seperti melilit sejak 2 hari yang lalu, disertai demam dan perutnya kembung disertai
BAB cair.
b) Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
D. Genogram
Genogram yaitu peta atau riwayat keluarga yang menggunakan simbol-simbol khusus
untuk menjelaskan hubungan keluarga minimal tiga garis keturunan.
E. Pemeriksaan fisik
       1)     Keadaan Umum
GCS : 4-5-6
Kesadaran : CM
K/U : lemah
       2)    Head to toe
        a.    Kepala
Inspeksi : bentuk kepala, distribusi, warna, kulit kepala (dalam batas
normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dikepala.
        b.   Wajah
Inspeksi : bentuk wajah, kulit wajah (dalam batas normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di wajah.
        c.   Mata
Inspeksi : bentuk mata (bulat dan simetris) cowong , konjungtiva, pupil
(dalam batas normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bola mata, warna mukosa konjungtiva
normal, warna mukosasclera normal.
        d.   Hidung
Inspeksi : bentuk hidung, pernapasan cuping hidung, secret (dalam batas
normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung.
       e.    Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada caries gigi, tidak ada perdarahan
mulut dan gusi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lidah, gusi, gigi.
        f.    Leher
Inspksi : bentuk leher, warna kulit pada leher (dalam batas normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher.
       g.    Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, frekuensi
pernapasan (dalam batas normal).
Palpasi : pengembangan paru pada inspirasi dan ekspirasi, fokal fremitus,
tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : batas jantung, batas paru, ada / tidak penumpukan secret (dalam
batas normal).
Auskultasi : bunyi paru dan suara napas (dalam batas normal).
       h.   Payudara dan ketiak 
Inspeksi : bentuk, benjolan (dalam batas normal).
Palpasi : ada/ tidak ada nyeri tekan , benjolan.
        i.     Abdomen
Inspeksi: distensi abdomen, warna kulit abdomen (dalam batas normal).
Auskultasi : bising usus meningkat.
Perkusi : suara hipertimpani.
        j.     Genitalia
Inspeksi : bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin, warna rambut
kelamin, benjolan (dalam batas normal)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada alat kelamin.
k.    Integumen
Inspeksi : warna kulit normal, turgor kulit menurun.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kulit.
l.     Ekstremitas Atas
Inspeksi : warna kulit,bentuk tangan (dalam batas normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
m.  Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : warna kulit, bentuk kaki (dalam batas normal).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,kekuatan otot baik.
F. Pengkajian pola (pola Gordon)
1. Pola Psikososial
Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa
bersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak.
2. Pola eliminasi
Bising usus hipoaktif, vasase meconium mungkin lambat, feces mungkin lunak atau
coklat kehijauan selama pengeluaran billirubin. Urine berwarna gelap.
3. Pola makanan dan cairan
 Riwayat pelambatan/ makanan oral buruk.
4. Neurosensori :
1) Chepalohaematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal
yang berhubungan dengan trauma kelahiran.
2) Oedema umum, hepatosplenomegali atau hidrops fetalis, mungkin ada dengan
inkompathabilitas Rh.
3) Kehilanga refleks moro, mungkin terlihat.
4). Opistotonus, dengan kekakuan lengkung punggung, menangis lirih, aktifitas
kejang

G. Dianosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis
2) Defisit nutrisi b/d Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif b/d disfungsi gastrointestinal

Analisa Data

N Data Etiologi Masalah keperawatan

O
1 Ds: Klien mengatakan Agen pencedera fisiologi Nyeri akut
nyeri dibagian abdomen
Klien mengatakan nyeri
di bagian abdomen
P : Nyeri terjadi setelah
makan
Q: Klien mengatakan
nyeri hilang timbul
R: Klien mengatakan
nyeri pada
gastrointestinal.
S : Klien mengatakan
skala nyeri 8 ( 1-10 )
T: Klien mengatakan
Nyeri terjadi 15 menit
setelah makan

DO :
TTV
 TD: 130/90 mmHG
N: 98 X/M
S:36,9 OC
RR: 25X/M

2. Ds : Klien mengatakan Ketidakmampuan Defisit nutrisi

mual muntah dan nafsu mencerna makanan
makan menurun
DO : Pasien tampak
lemas
TTV
TD : 120/90 mmHG
N : 97 X/M
S : 36,5OC
RR : 23X/M

3 Ds : Klien mengatakan disfungsi gastrointestinal Risiko perfusi

setiap makan ingin gastrointestinal tidak
langsung BAB efektif
Do : klien tampak lemah
TTV
TD : 130/90 mmHG
N : 97 X/M
S : 36,5OC
RR : 23X/M

Intervensi keperawatan

No Diagnosa Kriteria hasil (SLKI) Rencana tindakan (SIKI) TTD

keperawatan
1 Nyeri akut b/d KONTROL NYERI MANAJEMEN NYERI
agen pencedera 1. Melaporkan nyeri 1. Identifikasi skala
fisiologis terkontrol sedang nyeri
3 2. Berikan teknik
2. Kemampuan nonfarmakologis
mengenali onset untuk
nyeri cukup mengurangi rasa
menurun 2 nyeri
3. Kemampuan 3. Identifikasi
menggunakan respons non
teknik non- verbal
farmakologis 4. Kontrol
sedang 3 lingkungan yang
 4. Dukungan orang memperberat
terdekat cukup rasa nyeri
meningkat 4 5. Monitor efek
5. Penggunaan samping
analgesik sedang 3 penggunaan
analgetik
2 Defisit nutrisi b/d ELIMINASI FEKAL PEMANTAUAN
Ketidakmampuan 1. Kontrol NUTRISI
mencerna makanan pengeluaran feses 1. Identifikasi
cukup menurun 2 faktor yang
2. Nyeri Abdomen mempengaruhi
cukup meningkat asupan gizi
4 2. Identifikasi
3. Kram abdomen perubahan berat
cukup meningkat badan
4 3. Monitor mual
4. Distensi Abdomen dan muntah
sedang 3 4. Identifikasi pola
5. Keluhan defekasi makan (mis.
lama dan sulit Kesukaan /
cukup meningkat ketidaksukaan
4 makanan)

3 Risiko perfusi KONTROL RISIKO MANAJEMEN

gastrointestinal 1. Kemampuan NUTRISI:
tidak efektif b/d menghindari 1. Identifikasi
disfungsi faktor risiko. status nutrisi
gastrointestinal Sedang 3 2. Identifikasi
2. Kemampuan kebutuhan kalori
mengidentifikasi dan jenis nutrien
faktor risiko 3. Monitor asupan
sedang 3 makanan
3. Kemampuan 4. Berikan
mengubah prilaku makanan tinggi
cukup menurun 2 serat untuk
4. Pemantauan mencegah
perubahan status kontisipasi
kesehatan sedang 5. Lakukan 0ral
3 hygiene sebelum
5. Kemampuan makan
mengenali
perubahan status
kesehatan sedang
3
IMPLEMENTASI

N Tanggal DX Keperawatan Jam Implementasi TTD

O
1 18 Nyeri akut b/d 1. Mengidentifikasi
januari infeksi skala nyeri
2021 2. Memerikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Mengidentifikasi
respons non verbal
4. mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
5. memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
2. 18 Ketidakmampuan 1. Mengidentifikasi status
januari mencerna makanan nutrisi
2021 b/d defisit nutrisi 2. Mengidentifikasi
makanan yang disukai
3. Memonitor asupan
makanan
4. Memonitor berat badan
5. Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
3. 18 Risiko perfusi 1. Mengidentifikasi
januari gastrointestinal tidak status nutrisi
2021 efektif b/d disfungsi 2. Mengidentifikasi
gastrointestinal kebutuhan kalori
dan jenis nutrien
3. memonitor asupan
makanan
4. Memberikan
makanan tinggi
serat untuk
mencegah
kontisipasi
5. meakukan 0ral
hygiene sebelum
makan
Evaluasi

No Tanggal Dx keperawatan Jam Evaluasi TTD

1 18 Nyeri akut b/d S : klien mengatakan masih
januari infeksi nyeri pada bagian abdomen
2021 P : Nyeri terjadi setelah
klien makan
Q:Klien mengatakan nyeri
seperti hilang timbul
R:Klien mengatakan nyeri
terjadi pada bagian
gestrointestinal
S: Klien mengatakan skla
nyeri 8 (1-10)
T:Klien mengatakan nyeri
nya terjadi pada lima belas
menit setelah makan

O : TTV
TD: 130/90 mmHG
N: 98 X/M
S:36,6OC
RR: 23X/M

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2. 18 Ketidakmampuan S : Klien mengatakan mual

januari mencerna makanan muntah dan nafsu makan
2021 b/d defisit nutrisi menurun
O : Pasien tampak lemas
TTV
TD : 120/90 mmHG
N : 97 X/M
S : 36,3OC
RR : 23X/M
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. 18 Risiko perfusi S : klien mengatakan sakit

januari gastrointestinal pada bagian gastrointestinal
2021 tidak efektif b/d mwnurun
disfungsi O : Pasien tampak kesakitan
gastrointestinal TTV
TD : 115/90 mmHG
N : 95x/menit
S : 36,5 C
RR : 25x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi