FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl: Senin/25 Januari 2021 Jam: 16.30 Nama Mhs: Muslima E. Dania
1. Identitas
a. Nama : Ny. N
b. Tempat /Tgl lahir : Toini, 14 November 1960
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Cerai mati
e. Agama : Islam
f. Suku : Kaili-Mori
2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
a. Pekerjaan saat ini :
Ny. N hanya mengurus rumah tangga dan menjaga cucu
b. Pekerjaan sebelumnya :
Ny. N sebelum suami meninggal bekerja sebagai petani
c. Sumber Pendapatan :
Sumber pendapatan perbulan Ny. N berasal dari anak-anaknya sejumlah Rp
50.000-100.000
d. Kecukupan pendapatan :

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan:
Ruangan sedikit berdebu, ruangan terlihat rapi
b. Penerangan dalam rumah :
Penerangan kurang disiang hari dikarenakan kurangnya ventilasi
c. Sirkulasi udara :

d. Keadaan Kamar Mandi & WC

Kamar mandi dan wc berada di dalam rumah
e. Pembuangan air limbah :
Pembuangan air limbah berada dibelakang rumah berjarak ± 5 meter
f. Sumber air minum :
Sumber air munum berasal dari DAP yang di masak oleh Ny.
g. Pembuangan sampah :
Pembuangan sampah berada dibelakang rumah berjarak ± 5 meter
 h. Sumber Pencemaran:
Tidak terdapat sumber pencemaran di lingkungan rumah.
i. Privasi :
Klien menjaga privasinya dengan baik terlihat dengan klien selalu menutup
pintu ketika berganti pakaian maupun pada saat klien shalat.
j. Resiko Injuri :
Resiko cedera bisa terjadi saat lantai licin
4. Riwayat Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini :
Ny. N mengelukan badan terasa ngilu ketika udara dingin, tidak bisa tidur
siang, pada malam hari jika terdengar suara terbangun dan tidak bisa tidur
lagi
b. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Ny. Mengatakan mempunyai penyakit Dm, kolestrol, tidak bisa tidur
c. Gejala yang dirasakan :
Ny. N Mengatakan mengalami penurunan berat badan, tulang terasa ngilu
d. Faktor Pencetus :
Ketika duduk di lantai
e. Timbulnya keluhan : keluhan timbul secara mendadak
f. Upaya mengatasi :
Ny. N Mengatakan hanya memijat-mijat badan yang terasa sakit, selain itu
Ny. N Juga mengonsumsi obat yang di beli dari apotik
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita :
Ny. N mengatakan sebelumnya tidak memilki sakit apapun
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu dll) :
Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, binatang, debu, dan
lain-lain.
c. Riwayat kecelakaan :
Ny. N mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Riwayat pernah dirawat di RS :
Ny. N mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
6. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
Merokok ( ) Minuman Keras( ) Ketergantungan Terhadap Obat( )
 Jenis :

 Frekuensi :

 Jumlah :

Lama Pakai :
b. Nutrisi Metabolik
Klien mengatakan setiap hari klien makan 3x sehari, nafsu makan klien baik
tidak mengalami gangguan. Jenis makanannya yaitu nasi, lauk pauk, dan
sayuran. Kebiasaan klien sebelum makan yaitu klien minum. Klien
mengatakan menyukai semua jenis makanan, klien tidak mempunyai alergi
terhadap makanan. Klien juga mengatakan tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan makan.
c. Eliminasi BAK
Frekuensi BAK 4-5 kali sahari ,warna kuning jernih dan klien tidak mengalami
keluhan BAK.
d. Eliminasi BAB
Frekuensi BAB klien 3x sehari, konsistensinya lembek. Klien tidak ada
keluhan BAB.
e. Aktivitas
Klien mandi sehari 2x selalu memakai sabun mandi, gosok gigi juga sehari 2x
dengan menggunakan pasta gigi sedangkan keramas dilakukan 1 minggu
sekali dengan menggunakan shampo, kuku dan tangan klien selalu bersih
karena rajin cuci tangan menggunakan sabun sedangkan klien selalu
melakukan gunting kuku 1x dalam seminggu. Ny. N hanya melakukan
aktivitas di rumahnya saja. Ny. N mengatakan tidak ada masalah dengan
aktivitasnya dan masih bisa melakukannya dengan sendiri
f. Pola istirahat tidur
1) Lama tidur malam : 5-6 Jam
2) Tidur siang: klien mengatakan tidur siang hanya 1-2 jam
3) Kebiasaan sebelum tidur: klien mengatakan sebelum tidur biasanya hanya
menggosok gigi, minum air putih atau teh lalu berdoa.
 4) Keluhan yang berhubungan dengan tidur: klien mengatakan susah tidur
pada malam dan siang hari, rasa mengantuk datang ketika sudah sore
hari, jika sudah tidur dan kaget dengan suara-suara dari cucu-cucunya
maka klien terbangun dan susah untuk tidur lagi.
g. Pola kognitif persepsi masalah dengan penglihatan
1) Penglihatan: klien mengatakan penglihatannya terganggu, apabila melihat
objek jarak dekat masih mampu melihat dengan jelas namun jika objek
jarak jauh penglihatan mulai buram, Ny. N menggunakan kacamata.
2) Pendengaran: Ny. N mengatakan masih mampu mendengar dengan jelas
tanpa bantuan alat, ketika diajak bicara Ny. N juga merespon sesuai
dengan pertanyaan dan tidak perlu diulang. Ny. N mengatakan tidak
mengalami kesulitan saat mengambil keputusan.
h. Persepsi diri/konsep diri
Ny. S mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang sudah lansia, Ny.
N mengatakan tidak pernah merasa minder dan selalu berusaha untuk tidak
menutup diri terhadap orang lain. Ny. N mengatakan akan sangat senang jika
cucu-cucunya berada dirumahnya karena sebagai hiburannya, Ny. N juga
mengatakan senang bila berkumpul dan berbincang-bincang dengan tetangga
rumahnya.
i. Pola peran & Hubungan
Ny. N saat ini tinggal bersama dengan keponakannya yang sudah yatim piatu,
dan memiliki dua orang anak yang saat ini sudah menikah dan sudah memiliki
rumah sendiri. Hubungan dengan anggota keluarga terjalin dengan baik dan
begitupun dengan tetangga sekitar.
j. Sexualitas
Ny. N sudah menopause sejak lama
k. Koping/pola toleransi stress
Ny. N mengatakan selalu berusaha untuk menikmati dan mensyukuri keadaan
dalam kesehariannya agar tidak merasa stress.
l. Nilai & pola keyakinan (spirituality)
klien beragama islam dan senantiasa menunaikan kewajibannya sebagai
serang muslimah yang diperintahkan oleh sang pencipta dan menjauhi segala
larangannya. Ny. N senantiasa meminta diberi kesehatan pada Allah SWT.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Keadaan umum klien baik
b. TTV : Tekanan darah : 180/110mmHg
 Suhu : 37⁰C
 Nadi : 86x/m
 Respirasi : 18x/m
 Berat badan : 71Kg
 Tinggi badan : 150cm
c. Kepala :simetris, tidak ada benjolan
Rambut :rambut klien pendek, sebagian beruban, lurus, bersih
dan terikat rapi.
d. Mata :mata klien bersih, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, klien mengalami gangguan penglihatan, klien kadang mengenakan
alat bantu melihat, terdapat kantung mata.
e. Telinga :kedua telinga simetris, bersih, tidak ada cairan, fungsi
pendengaran baik
f. Mulut, gigi dan bibir :mukosa bibir lembab, nafas tidak bau, gigi klien sudah
tidak lengkap, mulut dan lidah bersih
g. Dada :simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantu
pernapasan
h. Abdomen :tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi.
i. Kulit :kulit berwarna sawo matang, berkeriput, bersih.
j. Ekstremitas Atas :kekuatan otot keduanya 5, tidak ada lesi maupun
edema, kuku tangan dan sela-sela jari tangan bersih, kuku pendek
k. Eksremitas Bawah :kekuatan otot keduanya 5, tidak ada lesi maupun
edema, kuku kaki dan sela-sela jari kaki bersih, kuku pendek.

8. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ : 24
b. Status fungsional (Katz Indeks ) : D
c. APGAR keluarga : 6
d. Skala Depresi :
e. Screening Fall : 16
9. Pengkajian Khusus
a. Fungsi Kognitif SPMSQ :
b. Status Fungsional (barthel indeks) :
c. APGAR Keluarga :
d. Skala Depresi :
e. Screenng Fall :
B. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS: Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur
 Ny. N mengeluh sulit
tidur di malam
maupun siang hari
 Ny. N mengeluh saat
tidur jika terdengar
suara bising akan
terbangun dan sulit
untuk tidur lagi

DO:
 Ny. N Nampak lemas
 Ny. N Nampak
keletihan
2 DS: Keletihan Kondisi fisiologis
 Ny. N mengatakan penyakit kronis (DM)
sering buang air kecil
 Ny, N mengatakan
lelah jika melakukan
aktivitas berlebih

DO:
 Pasien Nampak
lemas
 Pasien Nampak
keletihan
3 DS: Nyeri akut Agen pencedera
 Ny. N mengatakan fisiologis
nyeri di bagian lutut
 Ny. N mengatakan
seperti di tusuk-tusuk

DO:
 Ny. N Nampak
kesakitan
  Ketika Ny. N
melakukan aktivitas
berlebih lutut terasa
sakit

C. DIAGNOSIS
NO Diagnosis Keperawatan
1 Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur

2 Keletihan b.d kondisi fisiologis penyakit kronis (DM)

3 Nyeri akut b.d angen pencedera fisiologis

D. INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
1 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan Dukungan tidur:
kurangnya kontrol tidur intervensi selama ….x24 1. Identifikasi pola
jam, maka pola tidur aktivitas dan
membaik dengan kriteria tidur
hasil: 2. Identifikasi
1. Keluhan sulit tidur faktor
menurun pengganggu
2. Keluhan sering tidur
terjaga menurun 3. Lakukan
3. Keluhan pola prosedur untuk
tidur berubah meningkatkan
menurun kenyamanan
4. Kemampuan 4. Ajarkan
aktivitas relaksasi
meningkat nonfarmakologi
2 Keletihan b.d kondisi Setelah dilakukan Menejemen energy:
fisiologis (penyakit kronis) intervensi selama ….x24 1. Identifikasi
jam, maka keletihan gangguan
membaik dengan kriteria fungsi tubuh
hasil: yang
1. Kemampuan mengakibatkan
melakukan kelelahan
aktivitas rutin 2. Monitor pola
 2. Verbalisasi dan jam tidur
pemulihan energi 3. Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
3 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Identifikasi faktor yang
pencedera fisiologis tindakan selama 1 – 2 memperberat dan
hari kunjungan dengan memperingan nyeri
kritria hasil:
1. Keluhan nyeri 1. Berikan teknik
menurun nonfarmakologi
2. Meringis s untuk
menurun mengurangi
3. Tekanan darah rasa nyeri
membaik 2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
E. IMPLEMENTASI
Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur
hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Rabu 27 1. Melakukan prosedur S:
januari 2021 untuk meningkatkan  Ny. N mengatakan pijat
kenyamanan seperti pijat yang diberikan membuat
nyaman
2. Ajarkan relaksasi  Ny. N mengatakan music
nonfarmakologi terapi yang diberikan membuat
music kantuk

O:
 Ny. N mendengarkan
music sambil duduk
 Ny. N Nampak
menikmati pijatan yang
diberikan
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Kamis 28 1. Mengevaluasi tidur Ny. N S:

januari 2021 pada siang dan malam  Klien mengatakan belum
hari bisa tidur dengan
2. Melakukan prosedur nyenyak
untuk meningkatkan  Klien mengatakan masih
kenyaman seperti pijat sering kaget jika
3. Ajarkan relaksasi mendengar suara bising
nonfarmakologi terapi pda saat tidur siang
music maupun malam hari
O:
 Jam tidur malam hanya
brkisar 5-6 jam
 Jam tidur siang hanya
berkisar 1-2 jam
A: masalah belum terataasi
P: intrvensi dilanjutkan
Jumat 29 1. Mengevaluasi tidur Ny. N S:
januari 2021 pada malam dan siang  Klien mengatakan
hari tidurnya sudah lebih
2. Melakukan prosedur nyenyak dari
untuk meningkatkan sebelumnya
kenyamanan seperti pijat  Klien mengatakan
3. Ajarkan relaksasi tidurnya sudah
nonfarmakologi seperti bertambah menjadi 2-3
terapi msuik jam
O:
 Klien tampak lebih
semangat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
F. EVALUASI