FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN 12,13 DAN 14

KEPERAWATAN KRITIS 2, KRITIS 3 DAN KRITIS 4

PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

I. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian:

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................. No. Regester :
Umur : Tahun/Bulan
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Tanggal MRS :............................. 201 , Jam............. WITA/WIB/WIT
Cara Masuk :
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama

2. Keluhan saat dikaji

3. Upaya yang telah dilakukan

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Penyakit Sekarang

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan

8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

1
C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Aktivitas Sehari-Hari
1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
...................................................................................................................

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

...................................................................................................................

3. Pola Eliminasi:
...................................................................................................................

4. Pola tidur dan Istirahat :

...................................................................................................................

5. Pola Aktivitas dan latihan :

...................................................................................................................

6. Pola Hubungan dan Peran :

...................................................................................................................

7. Pola Sensori dan Kognitif :

...................................................................................................................

8. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

...................................................................................................................

9. Pola Seksual dan Reproduksi :

...................................................................................................................

10. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

...................................................................................................................

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

...................................................................................................................

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda vital
0
Suhu : C
Nadi : X/menit.
Tekanan darah : mmHg.
Respirasi : x/menit

2
3. Body Systems (Untuk Gadar)
a. Pernafasan (B 1 : Breathing):

b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) :

c. Persyarafan (B 3 : Brain) :

d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :

e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :

f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :

g. Sistem Endokrin :

4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :

KEPALA;
Mata :.................................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :.................................................................................................

LEHER :

DADA :

PERUT :

GENETALIA :

INTEGUMEN EKSTREMITAS :

3
E. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)
1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

5. CT-SCAN:

F. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

4
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. MR :

Umur : Ruangan :

A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

S :

O:

S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1.

2.

3.

4.

5
I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.
3.
B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x24
jam diharapkan.......,
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.

6
II. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

7
III. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

S :

O:

A:

P:

I :

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)

8
9