Terjemahan Jurnal

Pencegahan dan Deteksi Infeksi Sendi Temporomandibular Prostetik

Penyusun:

Fathia Nurhanifatunnisa (160112170024)

Dhani Arisyawan (160112170081)

Hana Janan Faridah (160112170504)

Zahra Rania I.S. (160112170022)

Departemen Oral and Maxillofacial Surgery

Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Padjadjaran

2019
 2

Pencegahan dan Deteksi Infeksi Sendi Temporomandibular Prostetik —

Pembaruan

L.G. Mercuri: Prevention and detection of prosthetic temporomandibular joint

infections—update. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2019; 48: 217–224. © 2018
International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Published by
Elsevier Ltd. All rights reserved.

Abstrak
Infeksi sendi prostetik tidak hanya menimbulkan komplikasi bagi pasien
dan ahli bedah, tetapi juga memiliki keuangan yang sangat besar pada sistem
perawatan kesehatan. Insidensi infeksi sendi prostetik yang dilaporkan
kemungkinan diremehkan karena kesulitan dalam diagnosis mereka. Komplikasi
tidak menguntungkan ini telah menjadi tantangan bagi ahli bedah pengganti sendi
selama bertahun-tahun, terlepas dari semua kemajuan yang dibuat dalam disiplin
ilmu bedah ini. Karena pemberantasan infeksi ini bisa sangat sulit, pencegahan
tetap menjadi tujuan utama. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko penerima,
mengadopsi teknik bedah yang tepat, perawatan luka yang tepat, mengoptimalkan
lingkungan ruang operasi, dan perawatan pasca operasi yang tepat telah menjadi
beberapa elemen inti yang dapat membantu meminimalkan insiden keseluruhan
dari komplikasi ini. Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan ahli bedah
pengganti sendi temporomandibular dengan pembaruan pada pencegahan dan
deteksi infeksi sendi prostetik berdasarkan ulasan dari informasi terbaru yang
dipublikasikan dalam literatur ortopedi dan bedah.

Kata kunci: penggantian sendi temporomandibular (TMJR); infeksi sendi

prostetik (PJI); infeksi lokasi bedah (SSI).

Setiap tahun, 1,2 juta penggantian sendi ortopedi dilakukan di Amerika

Serikat. Jumlah ini diperkirakan akan meningkat 233,33% pada tahun 20301.
Dengan menggunakan metrik statistik yang sama, Onoriobe et al. melaporkan
 3

bahwa harus ada peningkatan 50% pada penggantian sendi temporomandibular

(TMJR) selama periode waktu yang sama. Dengan peningkatan jumlah prosedur
penggantian sendi yang diproyeksikan pada kedua spesialisasi ini, kemungkinan
ada peningkatan komplikasi infeksi prostetik (PJI).
Pada tahun 2012, Kurtz et al. memperkirakan bahwa biaya tahunan untuk
mengelola PJI ortopedi adalah 566 juta US dolar dan pada tahun 2020 dapat
mencapai 1,62 miliar US dolar per tahun. Statistik TMJR menunjukkan kejadian
PJI tidak biasa (1,5-2,7%). Namun, konsekuensi klinis, psikologis, dan ekonomi
dari komplikasi ini sangat besar.
Pada tahun 2017, American College of Surgeons menerbitkan pedoman
terbaru untuk pencegahan, deteksi, dan manajemen infeksi lokasi bedah (SSI).
Pedoman ini termasuk intervensi pra-rumah sakit, rumah sakit, dan pasca-
pemulangan yang dapat mengurangi kejadian SS. Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (CDC) dan Komite Penasihat Praktik Pengendalian Infeksi
Kesehatan menerbitkan Pedoman untuk pencegahan infeksi di lokasi bedah, yang
menganjurkan parameter yang dimaksudkan untuk memberikan rekomendasi
berbasis bukti yang baru dan diperbarui untuk pencegahan SSI; mereka
merekomendasikan agar ini dimasukkan ke dalam semua program peningkatan
kualitas bedah yang komprehensif.
Perry dan Hanssen memperlihatkan tinjauan dan pembaruan pencegahan
infeksi dalam penggantian sendi pada bidang ortopedi di mana mereka membuat
daftar apa saja yang mereka anggap sebagai landasan tradisional untuk
pencegahan PJI: optimalisasi inang, pengurangan bakteri, dan pembentukan
lingkungan luka yang tepat saat pra operatif, intraoperatif dan periode pasca
operatif. Mereka menyimpulkan bahwa pendekatan sistem berbasis institusi
sangat penting untuk menerapkan standar serta praktik yang dapat direproduksi
untuk mengurangi PJI.
Baru-baru ini, Akademi Ahli Bedah Ortopedi Amerika menghasilkan
tinjauan literatur sistematis tentang manajemen SSI, selain memberikan
rekomendasi praktik, juga menyoroti keterbatasan dalam literatur dan bidang yang
memerlukan penelitian di masa yang akan datang.
 4

Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan ahli bedah TMJR dengan
pembaruan pada pencegahan dan deteksi PJI terkait TMJR berdasarkan ulasan
informasi terbaru dalam literatur ortopedi dan bedah.

Pencegahan (Tabel 1)
Langkah-langkah untuk pencegahan SSI dan PJI meliputi (1) optimasi pra
operatif atau modifikasi faktor risiko potensial; (2) pengurangan pembebanan
bakteri terhadap pasien; (3) pemberian antibiotik profilaksis; (4) pengembangan
pelapis perangkat prostetik yang mencegah atau menghambat pembentukan
biofilm; dan (5) pembentukan lingkungan bedah dan pasca bedah yang tepat
Tabel 1. Kunci pencegahan infeksi lokasi bedah (SSI) dan infeksi sendi prostetik
(PJI).

Pencegahan SSI dan PJI

 Optimalisasi pra operatif atau modifikasi faktor risiko potensial
 Pengurangan beban bakteri pasien
 Pemberian antibiotik profilaksis
 Pengembangan lapisan perangkat prostetik yang mencegah atau
menghambat pembentukan biofilm
 Pembentukan lingkungan bedah dan pasca bedah yang tepat

Modifikasi faktor risiko potensial PJI (Tabel 2)

Mengevaluasi pasien potensial berisiko di klinik multidisiplin sebelum
melakukan TMJR sangat penting untuk mengidentifikasi komorbiditas dan
mengelolanya secara tepat waktu dan tepat. Penilaian ini secara substansial dapat
mengurangi morbiditas pasca operasi. Tan et al. mengidentifikasi dan
memvalidasi faktor-faktor risiko serta bobot relatif mereka untuk memprediksi
PJI dan mengembangkan kalkulator risiko untuk PJI pada ortopedi. Faktor-faktor
seperti jumlah prosedur bedah sebelumnya dan komorbiditas berisiko tinggi
 5

lainnya harus didiskusikan ketika memberi konseling pada pasien yang

berpotensiTMJR tentang hasil dari harapan mereka.
Tabel 2. Potensi komorbiditas risiko inang untuk dipertimbangkan sebelum
operasi dan dikelola sebelum penggantian sendi temporomandibular.

Komorbiditas risiko inang

 Penyakit metabolik (mis., Diabetes)
 Artritis inflamasi tinggi
 Depresi dan kecemasan
 Obat imunosupresif
 Penggunaan nikotin (hentikan 4 hingga 6 minggu sebelum operasi8)
 Malnutrisi
 Penyakit jantung dan paru
 Anemia
 Penyalahgunaan alkohol dan narkoba
 HIV dan AIDS

Pengurangan pembebananbakteri terhadap pasien (Tabel 3)

Salah satu organisme yang paling sering diisolasi dari PJI adalah
Staphylococcus aureus. Strain yang resisten menjadi lebih umum, oleh karena itu
banyak rumah sakit telah melembagakan protokol dekolonisasi berdasarkan data
umum. Namun, data tentang keberhasilan program dekolonisasi S. aureus pada
hidung dan efektivitasnya dalam mencegah PJI terbatas.

Tabel 3. Komponen untuk pengurangan pembebanan bakteri terhadap pasien.

Pengurangan pembebanan bakteri terhadap pasien

 Dekolonisasi
 Antibiotik profilaksis
 Pencegahan pembentukan biofilm
 6

Dekolonisasi
Teknik intranasal menggunakan terapi desinfeksi foto antimikroba yang
dikombinasikan dengan sapuan tubuh dengan chlorhexidine gluconate
menunjukkan penurunan yang signifikan pada tingkat SSI. Manfaat dari
pendekatan ini termasuk kepatuhan pasien yang sangat baik dan integrasi yang
mudah ke dalam rutinitas pra operasi. Sayangnya, opsi ini tidak tersedia di
Amerika Serikat karena sampai saat ini belum disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA).
Pedoman praktik klinis dari American Society of Health-System Apoteker
merekomendasikan skrining dan dekolonisasi mupirocin hidung untuk pasien
yang berkolonisasi dengan S. aureus sebelum penggantian sendi total dan
prosedur jantung. Vankomisin tidak boleh diberikan sebagai profilaksis pada
pasien yang negatif untuk S. aureus resisten metisilin (MRSA). Saat ini
penggunaan vancomycin atau teicoplanin dianggap tepat pada pasien yang
merupakan karier MRSA, pasien dari unit dialisis atau pusat dengan wabah
MRSA, petugas kesehatan, dan pasien yang alergi terhadap penisilin.

Pemberian antibiotik profilaksis

Penggunaan antibiotik profilaksis adalah faktor paling penting dalam
mencegah PJI. Untuk mencapai konsentrasi penghambatan minimum terakhir
dalam organ selama operasi, waktu optimal untuk pemberian antibiotik profilaksis
yang disesuaikan dengan berat badan adalah 1 jam sebelum operasi. Sefalosporin
generasi pertama atau kedua (cefazolin atau cefuroxime) disarankan sebagai
profilaksis bedah preoperatif rutin, diberikan dalam waktu satu jam sebelum insisi
bedah. Waktunya dapat diperpanjang hingga 2 jam untuk vankomisin dan
fluoroquinolones. Dalam kondisi tertentu, seperti durasi bedah yang lama di luar
waktu paruh antibiotik, atau ketika kehilangan darah yang berlebihan terjadi
selama operasi, dosis kedua antibiotik diperlukan.
 7

Mengembangkan pelapis perangkat prostetik untuk mencegah pembentukan

biofilm
Pengembangan lapisan prostetik inovatif untuk mendapatkan aktivitas
antibakteri pada permukaan implan telah diselidiki secara intensif selama
bertahun-tahun. Strategi telah melibatkan pelepasan obat antimikroba atau
penggunaan pelapisan baru nanocrystalline metallic metallic metallic. Berbagai
spektrum zat dan pendekatan teknologi telah diusulkan dan diuji dengan tujuan
khusus: (1) pencegahan adhesi bakteri (polimer anti-perekat, albumin, permukaan
superhidrofobik, permukaan berpola nano, dan hidrogel), dan (2) aktivitas
bakterisida (anorganik: perak, titanium dioksida, tembaga, selenium, dan seng;
organik: antibiotik berlapis atau kovalen, peptida antimikroba, sitokin, dan enzim;
lapisan berlapis, polimer bermuatan positif, dan pelapis cerdas multifungsi dengan
kontainer nano)

Membangun Lingkungan Bedah yang Sesuai (Tabel 4)

Tindakan mandi dan membasuh rambut dengan klorheksidin sebelum
operasi rutin dapat mengurangi konsentrasi patogenpada permukaan kulit dan
rambut namun belum terbukti mengurangi kejadian SSI. Pemotongan rambut
sebelum operasi harus dihindari kecuali rambut dapat mengganggu operasi. Jika
pemotongan rambut diperlukan, gunting harus digunakan dan bukan
menggunakan pisau cukur. Sediaan yang mengandung alkohol harus digunakan
kecuali jika dikontraindikasikan (misalnya, bahaya kebakaran, permukaan yang
melibatkan mukosa, kornea, atau telinga). Tidak ada agen (mis., Chlorhexidine,
yodium) yang tampaknya lebih unggul jika dibandingkan dengan alkohol. Jika
alkohol tidak dapat dimasukkan dalam sediaan, klorheksidin harus digunakan
sebagai pengganti yodium, kecuali ada kontraindikasi untuk penggunaannya.
Penggunaan hand scrub bedah berupa klorheksidin tanpa air efektif
sebagai scrub air/sabun dan membutuhkan lebih sedikit waktu. Meski begitu,
penggunaannya tidak lebih unggul jika digunakan tanpa mengikuti instruksi
pabrik.
 8

Studi telah menunjukkan bahwa nilai SSI secara signifikan meningkat

saat kain digunakan. Tidak ada bukti bahwa penggunaan kain adhesif, bening atau
yang diinfuskan dengan bahan antimikroba dapat mengurangi nilai SSI.
Penggunaan sarung tangan ganda mengurangi risiko perforasi sarung
tangan dan kontaminasi luka. Dalamp rosedur dimana ujung yang tajam
digunakan, penggunaan sarung tangan ganda sangat dianjurkan. Meski begitu,
bagian dalam sarung tangan masih tetap dapat terperforasi sehingga tetap dapat
menjadi sumberkontaminasi. Maka dari itu, beberapa studi menunjukkan bahwa
dapat prosedur seperti pergeseran sendi, penggunaan 3 sarung tangan
menunjukkan kekurangan, seperti berkurangnya sensasi taktil dan ketangkasan
ahli bedah.

Tabel 4. Komponen yang perlu dipertimbangkan sehubungan dengan lingkungan

operasi yang sesuai.
Membangun lingkungan bedah yang sesuai
 Membersihkan rambut dan tubuh sebelum operasi
 Mencukur rambut
 Pakaian operasi
 Scrub tangan
 Persiapan daerahoperasisebelum operasi
 Sarung tangan ganda
 Penggunaankain
 Merendam komponen prostetik dalam larutan antibiotik
 Irigasi
 Transfusi darah
 Normotermia dan oksigenasiintraoperatif
 Aliran dan lalu lintas laminar
 Kontaminasi peralatan
 Lama operasi
 Pengalaman dokter bedah
 9

Terdapat bukti yang terbatas untuk mendukung rekomendasi mengenai

pakaian dalam ruangan operasi. Kebijakan Joint Commission and Association of
Perioperative Registered Nurses mendukung pencucian scrub dan penggunaan
head cap sekali pakai. Panduan American College of Surgeons mendukung
penggunaan cap hanya jika sedikit rambut yang terekspos, melepaskan seluruh
perhiasan pada kepala dan leher, dan pakaian professional saat di luar ruangan
operasi. Bukti yang tersedia menunjukkan adanya ketidakjelasan dalam hal
keuntungan dan risiko setelan rongga ortopedik dalam pencegahan SSI selama
operasi pergeseran sendi dan ketidakjelasan dalam hal personel kesehatan yang
harus menggunakannya. Mempertahankan normothermia intra operatif dapat
mengurangi risiko SSI. Pemanasan sebelum operasi direkomendasikan untuk
semua kasus dan metode pemanasan intraoperatif harus digunakan untuk semua
kasus kecuali kasus pendekdanbersih. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) yang
meningkat harus diberikan selama operasi dan setelah ekstubasi dalam periode
pasca operasi untuk pasien dengan fungsi paru normal yang menjalani anestesi
umum dengan intubasiendotrakeal.
Dalam literatur ortopedi tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang
telah mengevaluasi perendaman perangkat prostetik dalam larutan antimikroba
sebelum implantasi untuk mencegah SSI. Namun, Smith etal. menunjukkan
bahwa penggunaan vancomycin sebagai antibiotik profilaksis perioperatif untuk
pergeseran sendi total primer efektif dalam menurunkan tingkat PJI; dan jika
terjadi PJI, infeksi terjadi dengan organisme yang kurang ganas.. Telah
direkomendasikan bahwa komponen perangkat TMJR yang direndam dalam
larutan vancomycin sebelum implantasi dapat mengurangi kemungkinan
berkembangnyaPJI. Irigasi berlebihan saat memotong dan / atau membentuk
tulang dan saat mengebor lubang sekrup, serta setelah implantasi alat, juga
merupakan hal yang dapatdilakukanuntuk mengurangi kejadian SSI dan PJI.
Transfusi darah adalah prediktor independen dalamterjadinya PJI. Jumlah
unit yang ditransfusikan memiliki hubungan langsung dengan kemungkinan
perkembangan PJI. Pernyataan terakhir dapat dibenarkan menginatadanya efek
modulasi transfusi terhadap sistem kekebalan tubuh. Namun, transfusi produk
 10

darah tidak boleh ditahan dari pasien bedah sebagai sarana untuk mencegah SSI.
Strategi untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan meliputiproses
hemostasis yang teliti, anestesi hipotensi, dan penggunaan asam traneksamat.
Tujuan akhir dari setiap desain ruang operasiadalah untuk mengurangi
paparan pasienterhadaporganisme menular. Salah satu opsi yang tersedia untuk
mencapai tujuan iniadalahadanyaaliran udara laminar. Namun, beberapa
penelitian telah melaporkan bahwa aliran udara laminar bisa meningkatkan risiko
SSI. CDC tidak memiliki komentar mengenai penggunaan aliran udara laminar
dalam mengurangi SSI. CDC telah merilis pedoman untuk penggunaan aliran
udara laminar yang tepat. Insiden SSI berhubungan langsung denganlalu lintas
ruang operasi. Lalu lintas ini bisa meningkatkan beban organisme dalam udara
lingkungan ruangoperasi. Frekuensi pembukaan pintu ruang operasi yang tinggi
dapat mengganggu aliran udara laminar.
Kontaminasi peralatan bedah dapat terjadi selama operasi. Givissisetal.
melaporkan tingkat kontaminasi ujung suction sebesar 545. Davis
etal.menyatakanpersentase tingkat kontaminasi ujung sarung tangan (28,7%),
tempat jarum suntik (20,0%), gaun bedah(17,0%), pangkalan pegangan cahaya
(14,5%), badan pegangan cahaya (14,5%), penyeka (13,5), penyekaujungsuction
(11,4%), jarum untuk penutupan dalam (10,1%), kulit bedah (9,4%), dan pisau
dalam (3,2%). Beldame et al. melaporkan tingkat kontaminasi yang jauh lebih
tinggi pada sarung tangan sebelum implantasi prostesis dan menyarankan ahli
bedah untuk mengganti sarung tangan sebelum melanjutkan prosedur. Selama
TMJR, kontaminasi dapat dengan mudah terjadi jika ahli bedah dan staf ruang
operasi tidak menjaga instrumentasi TMJR agar benar-benar terpisah dari
instrumentasi yang digunakan dalam rongga mulut.Terdapat banyak variabel yang
membantu penyembuhan luka yang sukses dan menghindari PJI, tetapi hal ini
sulit untuk diukur dan dipelajari (mis., Teknik bedah yang teliti, penutupan luka
yang akurat, dll.). Namun, peningkatan waktu operasi jelas telah terbukti
berkorelasi dengan peningkatan kejadian PJI. Selain itu, pengalaman ahli bedah
juga memiliki efek potensial pada tingkat SSI: ahli bedah dengan jumlah operasi
yang lebih rendah cenderung memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi.
 11

Deteksi (Tabel 5)
Tabel 5. Diagnosis yang telah ada untuk deteksi prosthetic joint infection (PJI/
infeksi sendi prostetik.

Deteksi
Diagnostik yang sudah ada
 Imaging (Pencitraan)
 Jumlah WBC (White Blood Cell/ sel darah putih) sinovial dan persentase
neutrofil
 Tes esterase leukosit
 Kultur cairan dan kultur jaringan diagnostik yang muncul
 Interleukin 6
 Alpha-defensin
 Serum D-dimer
 Next-generation sequencing

Walaupun pencegahan adalah strategi yang paling efektif, membuat

diagnosis PJI yang tepat waktu tetap penting untuk manajemen PJI yang berhasil
dan terarah. Aspek yang paling menantang dalam mengelola PJI adalah mencapai
diagnosis pasti dengan mengidentifikasi organisme penyebab. PJI sulit untuk
didiagnosis sebelum revisi atau penggantian operasi karena tidak adanya kriteria
yang seragam dan standar. Hal ini dapat lebih rumit dengan kesulitan
membedakan PJI dari reaksi jaringan lokal yang merugikan (Adverse Local Tissue
Reaction/ ALTR) ke keausan partikel tanpa adanya purulensi.
Pada tahun 2011, Asosiasi Infeksi Muskuloskeletal/ The Musculoskeletal
Infection Society (MSIS) mengembangkan kriteria untuk PJI yang menghasilkan
peningkatan dalam kepercayaan diagnostik dan kolaborasi penelitian. Ini disajikan
dan dibahas dalam literatur TMJR. Namun, dengan munculnya tes diagnostik baru
dan pelajaran dari masa lalu menggunakan definisi MSIS, Parvizi et al. telah
mengembangkan versi terbaru dari kriteria MSIS yang diperbarui, berbasis bukti
dan divalidasi.
 12

Infeksi kultur negatif PJI berkisar antara 27% dan 55%. Ini adalah biofilm
yang tidak mudah diidentifikasi menggunakan metodologi kultur konvensional.
Oleh karena itu, strategi telah direkomendasikan untuk meningkatkan hasil kultur,
seperti menahan antibiotik sebelum mengambil sampel kultur, membiakkan cairan
sinovial dalam botol kultur darah, dan menahan kultur untuk periode yang lebih
lama. Rekomendasi yang terakhir ini sangat cocok ketika berpotensi berurusan
dengan Propionibacterium acnes PJI.

Tes diagnostik yang ditetapkan

Imaging
Ada bukti terbatas untuk mendukung penggunaan pencitraan medis dalam
evaluasi diagnostik pasien dengan dugaan SSI dan / atau PJI.

Jumlah sel putih cairan sinovial dan persentase neutrofil

Ada bukti kuat bahwa aspirasi cairan sendi untuk penilaian jumlah sel
darah putih (WBC) dan perbedaan neutrofil (PMN%), bersama dengan kultur
jaringan, sangat berharga untuk mendeteksi PJI akut dan kronis. Namun, setiap
calon cairan yang berguna dari artikulasi TMJR sangat sulit atau tidak mungkin
untuk diamankan. Selain itu, jumlah WBC dan diferensial PMN mungkin tidak
dapat diandalkan dalam pengaturan bantalan logam-ke-logam yang gagal atau
reaksi korosi. Aspirasi traumatis juga harus dikoreksi untuk menentukan tingkat
sebenarnya sel sinovial dalam cairan sendi berdarah dengan menggunakan
formula yang divalidasi yang menyesuaikan dengan sel darah merah sinovial
(RBC), RBC serum, dan jumlah serum WBC. Juga, seperti dengan tes rutin
lainnya, utilitas diagnostik jumlah WBC cairan sinovial dan% PMN dapat
dipengaruhi secara negatif oleh dosis antibiotik sebelumnya.

Tes esterase leukosit

 13

Leukocyte esterase (LE) adalah enzim yang diproduksi oleh neutrofil

teraktivasi di tempat infeksi. Alasan penggunaannya yang luas dan inklusi dalam
algoritma diagnostik PJI standar adalah bahwa hal itu dapat diukur dengan cepat
dan mudah dengan strip kolorimetri (urinalisis dipstick), memberikan hasil segera,
dan murah. Tes LE memiliki sensitivitas 81% dan spesifisitas 97%.
Salah satu kelemahan dari tes LE adalah potensi darah dalam aspiran
untuk mengkompromikan perubahan warna strip tes. Untuk mencegah hal ini,
dianjurkan agar aspiran disentrifugasi selama minimal 2 menit. Ketika protokol
ini diikuti, LE telah terbukti menjadi alat diagnostik yang efektif untuk PJI.
Namun, kesulitan dalam menyedot cairan yang cukup tanpa kompromi dari
artikulasi TMJR membuat penggunaan tes ini atau hasilnya dipertanyakan.

Kultur intraoperatif, durasi inkubasi, dan jumlah sampel

Sementara biakan secara historis telah digunakan sebagai referensi standar
untuk identifikasi patogen PJI, ada beberapa batasan untuk penggunaannya, dan
telah dilaporkan bahwa hingga 30% pasien dengan PJI adalah biakan-negatif.
Literatur saat ini menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis harus ditahan hanya
dalam kasus PJI di mana organisme yang menginfeksi belum diidentifikasi.
Sebuah studi prospektif dan acak menunjukkan bahwa antibiotik preoperatif
profilaksis tidak mengurangi sensitivitas kultur intraoperatif tradisional.
Sebuah konsensus menunjukkan bahwa setidaknya tiga, tetapi tidak lebih
dari enam, sampel intraoperatif harus dikirim untuk dikultur. Lebih lanjut,
direkomendasikan bahwa untuk mencapai hasil terbaik dari budaya tradisional,
mereka harus diinkubasi selama minimal 5–14 hari, dengan durasi yang lebih
lama dari> 14 hari dipertimbangkan dalam kasus-kasus yang diduga PJI negatif
budaya atau di mana pertumbuhan lambat dan organisme rewel seperti P. acnes
diduga.
Keberadaan dua kultur positif dianggap sebagai diagnostik untuk PJI,
karena kultur positif tunggal adalah konsekuensi yang mungkin dari organisme
yang terkontaminasi. Hasil kultur tidak hanya membantu untuk mendeteksi PJI,
 14

tetapi juga untuk pemilihan antimikroba yang tepat yang efektif dalam
pengelolaan PJI.

Tes diagnostik yang muncul

Interleukin 6
Interleukin 6 (IL-6) adalah sitokin yang diproduksi sebagai bagian dari
respon inflamasi oleh monosit teraktivasi dan makrofag. Kadar serum telah
terbukti meningkat hingga 30-40 pg / ml pada infeksi, trauma, dan pengaturan
pasca operasi. Ada juga bukti kuat bahwa protein C-reaktif (CRP) adalah penanda
aturan masuk dan keluar yang kuat untuk pasien dengan dugaan SSI. Namun, IL-6
terletak di bagian atas penanda CRP, oleh karena itu mungkin penanda yang lebih
cepat dan lebih sensitif untuk mendeteksi PJI.
Dua meta-analisis telah menunjukkan potensi diagnostik IL-6 dalam
konteks PJI. IL-6 ditemukan memiliki rasio odds diagnostik yang lebih tinggi
daripada CRP, dan cairan sinovial IL-6 terbukti memiliki nilai diagnostik PJI yang
lebih tinggi daripada tes CRP serum.
Sementara IL-6 telah menunjukkan janji yang signifikan untuk deteksi dini
PJI, saat ini tidak digunakan secara luas dalam pengaturan klinis, juga tidak
menemukan tempat dalam pedoman diagnostik saat ini karena variabilitas dan
kurangnya konsistensi dalam hasil. Oleh karena itu, penyelidikan lebih lanjut
diperlukan untuk memvalidasi penggunaan rutin dan biaya yang terkait dengan
pengujian IL-6.

Alpha-defensin
Alpha-defensin adalah peptida antimikroba yang terjadi secara alami yang
dilepaskan dari neutrofil teraktivasi sebagai bagian dari respon imun bawaan
terhadap patogen. Mekanisme kerjanya adalah pengaruhnya terhadap
permeabilitas membran sel mikroorganisme. Telah terbukti meningkat dalam
menanggapi organisme virulensi rendah dan tidak terpengaruh oleh pemberian
antibiotik sebelumnya. Tidak seperti LE, pengujian alpha-defensin sangat mahal.
 15

Namun, telah terbukti sangat akurat untuk deteksi dini dan diagnosis PJI. Sebuah
meta-analisis menunjukkan sensitivitas yang sangat baik 100% dengan spesifisitas
96% dalam diagnosis PJI.
ALTR sekunder karena bantalan atau korosi logam-ke-logam yang gagal
dapat mengacaukan interpretasi hasil alpha-defensin, seperti halnya dengan
jumlah WBC cairan sinovial. Sebuah studi kohort multicenter pada pasien dengan
ALTR yang menjalani pengujian alpha-defensin mengungkapkan bahwa 31%
memiliki hasil alpha-defensin positif palsu, tetapi dinyatakan negatif sesuai
kriteria MSIS untuk diagnosis PJI.

Serum D-dimer
D-dimer adalah produk degradasi fibrin yang dilepaskan ke dalam darah
setelah pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin. D-dimer adalah penanda serum
non-spesifik yang membantu screening untuk trombobolisme vena dan
belakangan ini dapat digunakan sebagai biomarker untuk diagnosis PJI, serta
waktu reimplantasi.
D-dimer memiliki kenaikan dan penurunan yang lebih cepat pada periode
penggantian sendi awal, daripada CRP atau tingkat sedimentasi eritro-rosit serum
(eryth-rocyte sedimentation rate/ESR), dan ada bukti kekuatan terbatas yang tidak
mendukung penggunaan ESR sendiri untuk menggunakan atau mengesampingkan
SSI karena data yang bertentangan. Lee et al. ,menunjukkan bahwa berbeda
dengan CRP serum dan ESR, yang tetap meningkat sampai hari ke-5 dan hari ke-
3, level D-dimer umumnya menurun ke level baseline pada hari ke-2 pasca
operasi, sebelum mencapai puncak kedua pada minggu ke 2 pasca-operasi.
Dalam studi prospektif primer dan revisi pasien artroplasti, D-dimer serum
mengungguli ESR dan serum CRP, dengan sensitivitas 89,5% dan spesifisitas
92,8%. Ambang batas 850 ng/ml dihitung sebagai nilai batas optimal D-dimer
serum untuk diagnosis PJI dalam penelitian tersebut.
Pengukuran serum D-dimer adalah tes yang dapat diakses secara luas yang
dapat menjadi alat screening yang efektif untuk deteksi dini PJI. Namun, validasi
 16

lebih lanjut diperlukan untuk mereproduksi dan mengkonfirmasi kinerja uji relatif
D-dimer dibandingkan penanda serum lainnya yang lebih mapan.

Next-generation Sequencing
Sementara kultur mikrobiologis tetap menjadi 'standar emas' untuk
identifikasi patogen di PJI, teknologi molekuler seperti next-generation
sequencing (NGS) akan dilakukan dalam pengaturan klinis. American Academy
of Microbiology mengutip NGS memiliki potensi untuk merevolusi mikrobiologi
klinis secara signifikan dengan “menggantikan teknik yang memakan waktu dan
padat karya saat ini dengan tes diagnostik tunggal yang mencakup semua”
NGS mengacu pada kumpulan metode sekuensing DNA berbasis non-San-
ger yang dapat menghasilkan data dalam jumlah yang jauh lebih besar, dengan
biaya yang jauh lebih rendah, dalam waktu yang lebih singkat, dan dengan sedikit
intervensi manual daripada metode sebelumnya. Tidak seperti metode yang
didasarkan pada reaksi berantai poli merase (PCR), NGS dapat digunakan dalam
mode 'terbuka', yang tidak bergantung pada serangkaian parameter atau panel
target primer PCR. Oleh karena itu, NGS mampu mengkarakterisasi semua DNA
mikroba yang ada dalam sampel klinis yang diberikan dan memberikan gambaran
lengkap tentang profil mikroba tanpa perlu ide-ide yang sudah terbentuk
sebelumnya dari kemungkinan patogen yang bertanggung jawab. NGS mencari
semua basis data mikroba yang diketahui untuk suatu kecocokan — termasuk
bakteri, virus, ragi, jamur, dan parasit — tanpa perlu uji individu tambahan. NGS
juga memiliki potensi untuk menyarankan resistensi antimikroba melalui
identifikasi gen resistensi yang diketahui.
Dalam laporan yang baru diterbitkan, NGS berguna untuk deteksi patogen
pada 81,8% PJI kultur negatif di mana sampel jaringan intraoperatif dianalisis.
Dalam serangkaian 86 sampel cairan sinovial, tarian dengan konsentrasi tinggi
dengan kultur mikrobiologis terlihat dengan NGS dari cairan sinovial saja.
Sekuensing metagenomic shotgun juga telah menunjukkan harapan baru-
baru ini dalam sampel cairan sonicate, dengan tingkat deteksi 43,9% dari patogen
potensial dalam PJI kultur-negatif dan sensitivitas tingkat spesies 88%.
 17

Namun, masih ada masalah signifikan dengan kontaminasi host DNA dan
biaya keseluruhan metodologi ini. Pada akhirnya, studi klinis multicenter dan uji
klinis yang memeriksa hasil pasien akan diperlukan untuk memvalidasi dan
memperkuat manfaat serta penghematan biaya menggunakan tes berbasis NGS
untuk diagnosis PJI dan menargetkan pengobatan antimikroba.

Pertimbangan Pasca Operasi

Cakupan antibiotik dalam periode pasca-implantasi immediate

Pedoman SSI 2016 yang diperbarui dari American College of Surgeons
and Surgica Infection Society menyatakan tidak ada bukti bahwa pemberian
antibiotik profilaksis setelah penutupan sayatan mengurangi risiko SSI, maka
antibiotik profilaksis harus dihentikan pada saat penutupan sayatan; namun,
pengecualian untuk ini termasuk penggantian bersama. Literatur bedah oral dan
maksilofasial merekomendasikan 7-10 hari oral profilaksis antibiotik pasca-TMJR
karena kedekatan luka bedah dengan potensi kontaminasi dari telinga, parotis, dan
rongga mulut.

Profilaksis antibiotik sebelum prosedur invasif gigi, genitourinari,

gastrointestinal, dan aerodigestif
Pada tahun 2014, sebuah panel dari para ahli diadakan oleh American
Dental Association Council on Scientific Affairs dan mengembangkan pedoman
praktik klinis evidence-based untuk penggunaan anti-biotik profilaksis pada
pasien dengan sendi prostetik yang menjalani prosedur perawatan gigi. Panel
tersebut membuat rekomendasi klinis yaitu: “Secara umum, untuk pasien dengan
implan sendi prosetik, antibiotik profilaksis tidak dianjurkan untuk dilakukan
sebelum prosedur perawatan gigi untuk mencegah infeksi sendi prostetik. Praktisi
dan pasien harus mempertimbangkan kemungkinan keadaan klinis yang mungkin
menunjukkan adanya risiko medis yang signifikan dalam memberikan perawatan
gigi tanpa profilaksis antibiotik, serta risiko yang diketahui dari penggunaan
antibiotik yang sering atau meluas. Sebagai bagian dari pendekatan eveindece-
 18

based untuk perawatan, rekomendasi klinis ini harus diintegrasikan dengan

penilaian profesional praktisi dan kebutuhan dan preferensi pasien. ’
Profilaksis pascabedah setelah penggantian sendi ortopedik dan sebelum
prosedur invasif gigi, urologis, gastrointestinal, dan aerodigestif, meskipun masih
dipertanyakan dalam studi, mungkin penting dalam TMJ TJR, karena ujung
sekrup fiksasi komponen kondilus berbaring di ruang pterigomandibular di mana
mereka dapat terkontaminasi saat dilakukan anestesi saraf alveolar inferior. Oleh
karena itu, ahli bedah TMJR harus mempertimbangkan penggunaan antibiotik
pro-filaktik untuk pasien yang menjalani anestesi blok saraf alveolar inferior.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperoleh cairan sinovial yang
tepat dari dugaan kasus TMJR PJI yang akan digunakan untuk menghubungkan
hasil tes baru ini dengan hasil dari pasien dan untuk mengetahui penggunaan dan
biaya klinis pasien.