BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian
3.1.1. Identitas Klien
Nama pasien An. R, usia 2 tahun 8 bulan, jenis kelamin laki-laki,
agama Islam, alamat Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi,
Cibadak, No. RM 429607.

3.1.2. Identitas Orang Tua / Wali

Nama orang tua Ny. T, usia 45 tahun, jenis kelamin perempuan,
agama Islam, Pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Bantar
muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak, No. RM 429607.

3.1.3. Resume
Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggi dengan suhu 39ºC,
panas turun pada saat pagi hari dan meningkat pada sore dan
malam hari. Sebelum dibawa ke Rumah Sakit 3 jam sebelumnya
ibu telah memberikan sirup paracetamol yang ia beli di apotik
terdekat dirumahnya, dan memberikan kompres air biasa pada
dahi anaknya. Pada saat panas tinggi disertai dengan kejang-
kejang dengan waktu ±5 menit.

3.1.4. Primary Survey

1. Airway (Jalan Nafas)
Tidak ada sumbatan, posisi lidah baik, tidak ada darah dan
cairan, dan tidak batuk ataupun benda asing. Diagnosa
keperawatan: -, Tindakan keperawatan: -
2. Breathing
Frekeunsi pernafasan 32x/menit, pernafasan tidak teratur.
Pergerakan dada teratur, suara nafas vesikuler, perkusi sonor.
 Tidak ada tanda jejas.Diagnosa Keperawatan: Pola nafas tidak
efektif. Tindakan Keperawatan: memonitor pola nafas,
mempertahankan kepatenan jalan nafas, memberikann
fisioterapi dada, memberikan posisi semi-fowler, memberikan
minum air hangat.
3. Circulation (Sirkulasi)
Nadi teraba 110x/menit, tidak teratur, denyutan kuat. Tidak
ada ketegangan pada Vena Cordis. Tekanan darah tidak
terobservasi, suhu 39 ºC. Ektremitas hangat, CRT kanan dan
kiri 2 detik. tidak ada perdarahan, kulit elastis. produksi urine
1500 cc.
4. Disability
Jam 23.00 WIB, GCS 9 (E4 M5 V5 ), tidak ada fraktur
didaerah ekstremitas, berat badan 15 kg, tinggi badan 94 cm,
lingkar perut/lengan/kepala: 49/14/49 cm, kondisi kulit baik.

3.1.5 Secondary Survey

1. Keadaan umum
Tampak lemah, wajah pucat, mukosa bibir kering, akral
hangat, suhu tubuh 39 ºC, tampak kejang-kejang selama ± 5
menit.
2. Penyakit lain yang diderita / penyakit keluarga
Ibu mengatakan baik anaknya atau keluarganya tidak ada
yang mempunyai penyakit lain atau penyakit keturunan.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
1) Tingkat kesadaran: compos mentis.
2) GCS: 14 (E4 M5 V5 ).
3) Pupil: mengecil saat diberi cahaya.
 b. Tanda – tanda vital: N: 110x/meni, Td: tidak terobservasi,
RR: 32x/menit, Sh: 39ºC. Kepala/leher: kepala dan leher
nampak baik.
c. Mata: bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis,
distribusi bulu mata dan alis mata merata, pupil mengecil
saat diberi cahaya, kelopak mata tidak cekung.
d. THT: bentuk telinga simteris antara kanan dan kiri, dapat
mendengar, tes wiber dan ritme (+), tidak ada nyeri tekan,
telinga bersih. Bentuk hidung ssimetris, tampak bersih,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan. Tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri, gerakan
bebas.
e. Tulang belakang: tampak tulang belakang baik tidak ada
nyeri tekan.
f. Paru: suara nafas vesikuler, pola nafas teratur, tidak ada
suara tambahan.
g. Jantung: detak jantung normal, tidak ada tanda tanda
kelainan.
h. Abdomen: tidak ada tanda jejas, tidak ada kembung, tidak
tegang seperti papan, bising usus 12x/menit.
i. Ekstremitas: bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari
lengkap, CRT <2 detik, terdapat reflek plantar, kekuatan
otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5, akral
teraba hangat.

3.1.6 Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium pada Senin, 23 Februari 2020
a. Hemoglobin 12,2 Gr%
b. Leukosit 13.2000 mm3
c. Trombosit 324.000 mm3
d. Hematokrit 36%
 2. Terapi yang sudah di dapat:
a. WIDA 2A 16 tetes/menit.
b. Paracetamol 1 tab. via oral.
c. Diazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejang.
d. Cefotaxime 66 mg via IV.
3. Terapi saat ini:
a. WIDA 2A 16 tetes/menit.
b. Paracetamol 3x1 tab. via oral.
c. Diazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejang.

3.1.7. Data Fokus

1. Data Subjektif
Ibu mengatakan anaknya panas tinggi dengan suhu 39ºC,
demam dan disertai dengan kejang – kejang, ibu juga
mengatakan kurang faham dengan penyakit anaknya, ibu
mengatakan cemas dan takut.
2. Data Objektif
Kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, TTV
n: : 110x/meni, Td: tidak terobservasi, RR: 32x/menit, Sh:
39ºC, teraba panas, wajah pucat, akral teraba hangat, kejang
berlangsung lamanya kurang lebih 5 menit, keluarga sering
bertanya tentang penyakit, pengobatan dan perawatan
anaknya.

3.1.8. Analisa Masalah Keperawatan

Tabel 3.1 Analisa Masalah Keperawatan

TANGGAL JAM MASALAH KEPERAWATAN

23 Februari 05.00 Hipertermi

2020 WIB

23 Februari 05.00 Resiko Cedera Berulang

2020 WIB
23 Februari 05.00 Ansietas
2020 WIB

3.1.9. Daftar Kolaborasi

Tabel 3.2 Daftar Kolaborasi

TANGGA MASALAH KEPERAWATAN ADVISE

L &JAM

23 Februari Hipertermi berhubungan dengan Berikan paracetamol 1

2020 & proses infeksi tab. via oral, a. WIDA
05.00 WIB 2A 16 tetes/menit,

23 Februari Resiko cedera berulang berhubungan Berikan Diazepam 2,7

2020 & dengan kejang mg via IV
05.00 WIB
23 Februari Ansietas berhubungan dengan
2020 & kurangnya terpapar informasi
05.00 WIB

3.2 Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

a. mengoservasi tanda – tanda vital.
Rasional: mengetahui suhu klien.
b. Berikan kompres air biasa.
Rasional: menurunkan suhu tubuh.
c. Ajarkan ibu cara mengompres air biasa.
Rasional: ibu dapat mandiri mengompres anak.
d. Anjurkan ibu untuk menggunakan pakaian untuk anaknya
pakaian yang menyerap keringat dan tidak menyelimutinnya.
Rasional: membuat rasa nyaman dan mencegah tidak terjadi
peningkatan suhu tubuh berulang.
e. Menyediakan lingkungan yang dingin.
Rasional: suhu tubuh dalam batas normal.
f. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena.
Rasional: dapat menurunkan suhu tubuh.
g. Berikan Paracetamol 1 tablet via oral.
Rasional: menurunkan suhu tubuh.
 Pelaksanaan Keperawatan:
Tanggal 23 Februari 2020, Pukul 05.05 WIB mengobservasi TTV,
dan memberikan kompres air biasa, hasil: TTV sh 39ºC, rr
32x/menit, td 110/80 mmHg, nadi 110x/menit, dan kompres baik
anak terlihat rewel. Pukul 05.30 WIB memasang infus WIDA 2A di
kaki sebelah kanan, hasil: infus terpasang dengan baik, tidak ada
tanda-tanda infeksi, tetesan infus lancar 16 tts/menit. Pukul 05.40
WIB memonitor suhu anak, hasil: suhu anak 38 ºC. Pukul 05.45
WIB memberikan obat paracetamol 1 tablet via oral, hasil: obat
diminum dan masuk dengan baik.

Evaluasi Keperawatan:
Tanggal 23 Februari 2020, Pukul 06.00 WIB
S :ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya masih panas.
O :klien tampak rewel, suhu 38 ºC, rr 32x/menit, nadi
110x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, terpasang infus
di kaki sebelah kanan 16 tetes/menit, tidak ada tanda-tanda
infeksi, infus lancar dan terpasang dengan baik.
A :masalah keperawatan belum teratasi.
P :intervensi dipertahankan.

2. Resiko cedera berulang berhubungan dengan kejang.

a. Mengobservasi tingkat resiko cedera klien.
Rasional: mengetahui gejala awal terjadinya resiko cedera.
b. Kontrol lingkungan dari kebisingan.
Rasional: memenuhi kebutuhan yang tidak bisa dilakukan.
c. Pasang side rail tempat tidur.
Rasional: meminimalkan resiko cedera.
d. Kolaborasi dalam pemberian Berikan Diazepam 2,7 mg via IV
bila terjadi kejang.
Rasional: menurunkan kejang.
 Pelaksanaan:
Tanggal 23 Februari 2020 Pukul 05.05 WIB mengobservasi tingkat
resiko cedera, mengontrol lingkungan dari kebisingan, dan
memasang side rail, hasil: side rail terpasang dengan baik, tingkat
resiko cedera ringan karena anak rewel namun dijaga oleh ibunya,
lingkungan tidak terlalu bising. Pukul 05.15 WIB memberikan obat
diazepam 2,7 mg via IV, hasil: obat masuk dengan baik, tetesan
infus lancar 16 tetes/menit.

Evaluasi:
Tanggal 23 Februari 2020, Pukul 06.00 WIB
S : ibu mengatakan anaknya masih rewel.
O :kesadaran compos mentis, GCS 14 (E4 M5 V5 ), anak
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan, side rail
terpasang dengan baik, obat masuk dengan baik tetesan
infus lancar 16 tetes/menit.
A :masalah keperawatan belum teratasi.
P :intervensi dipertahankan.

3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi.

a. Observasi tingkat pengetahuan ibu tentang penyakit anaknya.
b. Beri dukungan pada ibu bahwa anaknya akan sembuh jika
disiplin dalam melakukan perawatan.
c. Berikan kesempatan kepada ibu untuk mengungakpakn
perasaannya.
d. Anjurkan ibu tetap menemani anaknya.

Pelaksanaan:
Tanggal 23 Februari 2020 Pukul 05.10 WIB mengobservasi tingkat
pengetahuan ibu tentang penyakit anaknya, memberi dukungan pada
ibu bahwa anaknya akan sembuh, hasil: tingkat pengetahuan ibu
tentang penyakit anaknya sangat sedikit karena ini pertama kalinya
anaknya mengalami penyakit ini, kecemasan ibu sedikit berkurang
setelah diberi dukungan oleh perawat. Pukul 05.20 WIB
menganjurkan ibu untuk tetap menemani anaknya,hasil: anak selalu
dalam pengawasan ibunya.

Evaluasi:
Tanggal 23 Februari 2020, Pukul 06.00 WIB
S :ibu mengatakan takut dan cemas nya berkurang dan
mengetahui penanganan saat anaknya sakit.
O :ibu terlihat lebih tenang daripada sebelumnya, dan
mengerti dengan penyakit anaknya.
A :masalah keperawatan teratasi.
P :intervensi dihentikan.