STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

(GANGGUAN PERTUKARAN GAS)

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Departemen Program Profesi NERS

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan

Dosen Pembimbing :

Ns. Aria Pranatha, S.Kep.,M.Kep

Ns. Aditiya Puspa Negara S.Kep.,M.Kep

Oleh :

FACHRUL ALIF RIZALDY

JNR0200020

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

KUNINGAN

2020/ 2021
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SDKI)
Definisi :
(D.0003) Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ atau
Gangguan Pertukaran Gas eleminasi karbondioksida pada membrane
alveolus-kapiler

KOMPONEN DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(SLKI) (SIKI)

Penyebab (l.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)

Setelah dilakukan ➢ Observasi
1. Ketidakseimbangan intervensi keperawatan
ventilasi-perfusi selama ... x ... jam.
2. Perubahan membrane Maka pola nafas
alveolus-kapiler membaik, dengan kriteria
Gejala Tanda Mayor hasil :
➢ Subjektif : 1. Dispnea berkurang
1. Dispnea 2. Frekuensi nafas
➢ Objektif : normal
1. PCO₂ meningkat/ 3. Ventilasi semenit
menurun meningkat
2. P0₂ menurun 4. Kapasitas vital
3. Takikardia meningkat
4. Ph arteri meningkat/ 5. Diameter thoraks
menurun anterior-posterior
5. Bunyi napas menurun
tambahan 6. Tekanan ekspirasi
meningkat
7. Tekanan inspirasi
meningkat ➢ Terapeutik
8. Tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
9. Ortopnea berkurang
10. Tidak ada pernafasan
pursed-lip
11. Tidak ada pernafasan ➢ Edukasi
cuping hidung
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Che
yne-Stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
1. Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 Gejala dan Tanda Minor Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
➢ Subjektif : ➢ Observasi
1. Pusing 1. Monitor pola napas
2. Penglihatan kabur (frekuensi, kedalaman,
➢ Objektif : usaha napas)
1. Sianosis 2. Monitor bunyi napas
2. Diaforesis tambahan (mis. Gurgling,
3. Gelisah mengi, weezing, ronkhi
4. Napas cuping kering)
hidung 3. Monitor sputum (jumlah,
5. Pola napas warna, aroma)
abnormal ➢ Terapeutik
(cepat/lambat, 1. Pertahankan kepatenan jalan
regular/ireguler, napas dengan head-tilt dan
dalam/dangkal) chin-lift (jaw-thrust jika
6. Warna kulit curiga trauma cervical)
abnormal 2. Posisikan semi-Fowler atau
(mis.pucat, Fowler
kebiruan) 3. Berikan minum hangat
7. Kesadaran menurun 4. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
Kondisi Klinis Terkait 5. Lakukan penghisapan lendir
1. Penyakit paru kurang dari 15 detik
obstruktif kronis 6. Lakukan hiperoksigenasi
(PPOK) sebelum
2. Gagal jantung 7. Penghisapan endotrakeal
kongestif 8. Keluarkan sumbatan benda
3. Asma padat dengan forsepMcGill
4. Pneumonia 9. Berikan oksigen, jika perlu
5. Tuberkulosis ➢ Edukasi
6. Penyakit 1. Anjurkan asupan cairan
membrane hialin 2000 ml/hari, jika tidak
7. Asfiksia kontraindikasi.
8. Persistent 2. Ajarkan teknik batuk efektif
pulmonary ➢ Kolaborasi
hypertension of 1. Kolaborasi pemberian
newborn (PPHN) bronkodilator, ekspektoran,
9. Prematuritas mukolitik, jika perlu.
10. Infeksi saluran
napas