PJBL STEP 1-5

MODUL TUTORIAL 1
GOUT

OLEH:

ST. SYARAH AULIA

70100119053
FARMASI C

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
JURUSAN FARMASI
GOWA
2021
SASARAN PEMBELAJARAN

Setelah proses tutorial yang dipandu dengan modul, maka dosen dapat menggali capaian
kompetensi mahasiswa terkait Gout dan geriatri yang indikatornya adalah kemampuannya dalam
hal:

1) Menjelaskan patofisiologi dan melakukan interpretasi data klinik terkait terapi penyakit Gout
2) Menjelaskan prinsip penatalaksanaan terapi farmakologi dan non farmakologi, thibbun
nabawi dan asuhan kefarmasian terkait penyakit Gout
3) Menjelaskan patofisiologi dan melakukan interpretasi data klinik terkait terapi penyakit Gout
4) Menjelaskan prinsip penatalaksanaan terapi farmakologi dan non farmakologi, thibbun
nabawi dan asuhan kefarmasian terkait penyakit Gout

SKENARIO

Rasa Nyeri dan Usia Yang Menjelang Tua

Pasien Ny. WC, berusia 63 tahun, datang ke Poliklinik diantar oleh anaknya untuk
berobat karena sering terasa pegal dan nyeri pada jarijari tangan serta lutut kanan. Nyeri sendi
dirasakan hilang timbul dan menghilang dengan sendirinya. Biasanya nyeri akan dirasakan
bertambah setelah sebelumnya pasien mengkonsumsi sayur-sayur berwarna hijau tua seperti
daun ubi. Nyeri juga dirasakan bertambah apabila cuaca sedang dingin, terasa seperti kesemutan.
Nyeri dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak 1 minggu
sebelum ke klinik. Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri sendi di jari-jari (ibu
jari dan jari telunjuk) kaki kanan dan lutut kanan sampai susah untuk berjalan. Pasien juga
mengatakan sebelumnya nyeri terjadi hilang timbul pada sendi lain, tetapi tidak pernah disertai
bengkak ataupun kemerahan. Pasien mengaku pernah diperiksa asam urat dan hasilnya tinggi.
Jika nyeri, pasien mengaku meminum parasetamol untuk mengurangi keluhannya, namun akhir –
akhir ini dianggap tidak mempan lagi. Riwayat merokok aktif maupun pasif disangkal oleh
pasien. Riwayat memiliki penyakit kencing manis dan hipertensi tidak pernah dialami pasien.
Riwayat penyakit keluarga yang pernah dialami tidak diketahui olehnya. Pasien suka
mengkonsumsi makanan yang berlemak, seperti daging dan kuning telur, jeroan, melinjo, dan
makanan bersantan. Pasien mengaku sehari-hari kurang minum air putih, hanya 3–4 gelas kecil
air putih. Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol ataupun jamuan, dan pasien jarang
berolahraga.

Data Klinis, antara lain :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

T : 36 derajat Celcius
Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 94x/menit

RR : 20 x/menit

BB : 58 kg

TB : 155 cm

Status Gizi : Overweight

Status Generalis : Semua dalam batas normal

Status Lokalis : F (Feel) : Warm (+/+); Nyeri Tekan (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Asam Urat : 7.39 mg/dl

Kolesterol : 165.2 mg/dl

Skor VAS : 3 (mild)

Dokter mendiagnosis Gout Arthtritis. Dokter mendiskusikan dengan farmasis tentang

terapi dan langkah suportif apa yang akan diberikan kepada pasien.

KLASIFIKASI ISTILAH ASING

1. Poliklinik adalah balai pengobatan umum (tidak untuk perawatan atau pasien menginap)
(KBBI)
2. Pegal adalah salah satu bentuk otot kekurangan energi dan terjadi penumpukan asam
laktat, sehingga mereka yang mengalami kelelahan ini cenderung memiliki ritme
pernapasan yang lebih cepat dari keadaan normal, karena otot lebih banyak memerlukan
oksigen dalam upaya memenuhi kebutuhan akan energi dan penguraian kembali asam
laktat.(Jurnal Bakti Saraswati,2014)
3. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan kerusakan
jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut.(Saintika Medika,2018)
4. Sendi merupakan perhubungan antartulang sehingga tulang dapat digerakkan. Hubungan
dua tulang disebut persendian (artikulasi).(Wikipedia)
5. Kesemutan atau parestesia adalah sensasi seperti tertusuk jarum atau mati rasa pada
bagian tubuh tertentu. Parestesia bisa terjadi di bagian tubuh mana pun, tetapi paling
sering terjadi di tangan, kaki, dan kepala.( DerSarkissian, 2016)
 6. Pasien adalah orang yang memiliki kelemahan fisik atau mentalnya menyerahkan
pengawasan dan perawatannya, menerima dan mengikuti pengobatan yang ditetapkan
oleh tenaga kesehatan yang dikemukakan oleh Prabowo (Wilhamda, 2011) .
7. Penyakit asam urat atau gout adalah sejenis penyakit sendi yang terjadi akibat kadar asam
urat yang terlalu tinggi dalam darah. (Kinman, T. Healthline,2018)
8. Parasetamol (asetaminofen) merupakan obat analgetik non narkotik dengan
9. cara kerja menghambat sintesis prostaglandin terutama di Sistem Syaraf Pusat (SSP)
10. Parasetamol digunakan secara luas di berbagai negara baik dalam bentuk sediaan tunggal
sebagai analgetik-antipiretik maupun kombinasi dengan obat lain dalam sediaan obat flu,
melalui resep dokter atau yang dijual bebas. (Lusiana Darsono 2002)
11. Riwayat adalah uraian tentang segala sesuatu yang telah dialami seseorang (KBBI)
12. kencing manis atau diabetes adalah penyakit kronis yang ditandai dengan ciri-ciri berupa
tingginya k adar gula (glukosa) darah.(NIH,2016)
13. Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal dan diukur paling
tidak pada tiga kesempatan yang berbeda. Seseorang dianggap mengalami hipertensi
apabila tekanan darahnya lebih tinggi dari 140/90 mmHg (Ardiansyah M., 2012).
14. Alkohol, Menurut (Rumah & Djamil, 2018) Alkohol adalah senyawa kimia organik
dengan karakteristik khas terdapat gugus hidroksil (–OH) yang berikatan dengan salah
satu gugus karbon dalam rumus kimia suatu molekul.
15. Gout adalah penyakit yang didiagnosis oleh sintom bukan oleh hasil pemeriksaan
laboratorium. Membedakan pasien gout artritis dengan penderita gout like syndrom
termasuk membedakan dengan septic artritis, rheumatoid artritis, osteoartritis, errosive
osteoartritis, psoriasis, calcium pyrophosphate dehydrate crytal (CPPD) deposition
penyakit (pseudogout), xanthomatosis, amyliodosis (Depkes, 2006).

MENETAPKAN MASALAH

1. Apa saja gejala terkena penyakit Gout Arthtritis?

2. Mengapa pasien tersebut mengonsumsi Paracetamol ketika hendak merasakan nyeri?
3. Apakah penyakit Gout Arthtritis yang diderita pasien ada hubungannya dengan kebiasaan
pola makan pasien?
4. Bagaimanakah patofisiologi penyakit Gout?
5. Bagaimanakah penatalaksanaan terapi farmakologi dan non farmakologi terkait penyakit
Gout?

BRAINSTORMING

1. Gejala Gout meliputi: awal serangan hanya menyerang satu sendi dan berlangsung
selama beberapa hari. Kemudian gejalanya menghilang secara bertahap, dimana sendi
kembali berfungsi dan tidak muncul gejala hingga terjadi serangan berikutnyaa.
Berikutnya gout cenderung akan semakin memburuk, dan serangan yang tidak di obati
akan berlangsung lebih lama, lebih sering, dan menyerang beberapa sendi, sehingga sendi
 yang terserang bisa mengalami kerusakan permanen. Gejala yang akan timbul adalah
nyeri yang hebat dirasakan pada malam hari. Gejala lain adalah sendi yang terserang akan
membengkak dan kulit di atasnya akan berwarna merah atau keunguan, kencang dan
licin, serta terasa hangat dan nyeri jika di gerakkan, dan muncul benjolan pada sendi
(yang disebut tofus). Gejala yang lain adalah muncul tofus di helix telinga/pinggir
sendi/tendon.
2. Karena obat paracetamol mempunyai aktivitas analgesic yang setara dengan antiinflamasi
non steroid(AINS).Tetapi walaupun paracetamol sering memberikan pengendalian nyeri
yang memadai, AINS lebih tepat dibandingkan paracetamol.
3. Penelitian oleh Duskin- Bitan H et al, 2014 menunjukkan dengan nyata bahwa ada
hubungan yang sagat kuat antara konsumsi makanan tinggi protein dengan peningkatan
asam urat dalam darah. Pola makan mempengaruhi terjadinya penyakit gout arthritis, oleh
karena itu diperlukan pengaturan diet atau pengaturan menu makanan yang bertujuan
untuk mengurangi pembentukan asam urat, menurunkan berat badan apabila penderita
terlalu gemuk, serta mempertahankan berat badan dalam batas normal. Untuk mencapai
tujuan tersebut, harus memenuhi beberapa syarat pemberian makanan yang harus
mencukupi kebutuhan zat gizi (Yenrina dan Krisnatuti, 2009).
4. Patifisiologi Penyakit Gout
Pada manusia, produksi asam urat merupakan langkah akhir dalam degradasi
purin. Asam urat tidak memiliki tujuan fisiologis sehingga dianggap sebagai produk
limbah. Kadar asam urat normal mendekati batas kelarutan urat, karena keseimbangan
halus yang ada antara jumlah urat diproduksi dan yang diekskresikan. Manusia memiliki
kadar asam urat lebih tinggi daripada mamalia lain karena mereka tidak mengekspresikan
enzim uricase, yang mengubah asam urat menjadi allantoin yang lebih larut.
Gout terjadi secara eksklusif pada manusia di mana ada kumpulan asam urat
bercampur. Di bawah kondisi normal, jumlah asam urat terakumulasi adalah sekitar 1.200
mg pada pria dan sekitar 600 mg pada pria wanita. Ukuran volume urat akan meningkat
beberapa kali lipat pada individu dengan gout. Kelebihan akumulasi ini dapat terjadi
karena kelebihan produksi atau kekurangan asam urat. Beberapa syarat yang terkait
dengan penurunan pembersihan ginjal atau kelebihan asam urat, dapat menyebabkan
hiperurisemia.
Artritis gout terjadi akibat peningkatan kadar asam urat serum atau hiperurisemia
yang berlangsung kronik sehingga terjadi deposisi kristal MSU di persendian. Perjalanan
alamiah gout terdiri dari tiga fase, yaitu: a) hiperurisemia tanpa gejala klinis, b) artritis
gout akut diselingi interval tanpa gejala klinis (fase interkritikal), dan c) artritis gout
kronis

Overproduksi Asam Urat

Purin yang menghasilkan asam urat berasal dari tiga sumber: diet purin, konversi
asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin, dan sintesis de novo dari basa purin.
 Purin berasal dari ketiga sumber ini memasuki jalur metabolisme umum yang mengarah
ke produksi baik asam nukleat atau asam urat. Dalam keadaan normal, asam urat dapat
menumpuk secara berlebihan jika produksi melebihi ekskresi. Rata-rata manusia
menghasilkan sekitar 600 hingga 800 mg asam urat perhari. Diet Purine memainkan
peran penting dalam pembentukan hiperurisemia tanpa adanya beberapa kekacauan
dalam metabolisme purin atau eliminasi. Namun, modifikasi diet penting untuk itu pasien
dengan masalah seperti itu yang mengalami hiperurisemia simptomatik. Beberapa sistem
enzim mengatur metabolisme purin. Kelainan dalam sistem pengaturan ini bisa
mengakibatkan kelebihan asam urat. Asam urat juga dapat diproduksi berlebih sebagai
konsekuensi dari peningkatan pemecahan asam nukleat jaringan dan tingkat pergantian
sel yang berlebihan, seperti yang diamati dengan gangguan myeloproliferative dan
limfoproliferatif, polycythemia vera, psoriasis, dan beberapa jenis anemia. Obat
sitotoksik yang digunakan untuk mengobati gangguan ini dapat menyebabkan kelebihan
asam urat sekunder terhadap lisis dan kerusakan materi seluler.

Kekurangan Ekskresi Asam Urat

Biasanya, asam urat tidak menumpuk selama produksi seimbang dengan

eliminasi. Tentang dua pertiga dari produksi asam urat harian diekskresikan dalam urin
dan sisanya dihilangkan melalui saluran gastrointestinal (GI) setelah degradasi enzimatik
oleh bakteri kolon. Sebagian besar pasien (90%) dengan gout memiliki penurunan
volume relatif dalam ekskresi asam urat ginjal untuk suatu alasan yang tidak diketahui
(hiperurisemia idiopatik primer).
5. Penatalaksanaan terapi farmakologi dan non farmakologi penyakit Gout
Tujuan pengobatan pada penderita artritis gout adalah untuk mengurangi rasa
nyeri, mempertahankan fungsi sendi dan mencegah terjadinya kelumpuhan. Terapi yang
diberikan harus dipertimbangkan sesuai dengan berat ringannya artrtitis gout (Neogi,
2011). Penatalaksanaan utama pada penderita artritis gout meliputi edukasi pasien
tentang diet, lifestyle, medikamentosa berdasarkan kondisi obyektif penderita, dan
perawatan komorbiditas (Khanna et al, 2012).
Pengobatan artritis gout bergantung pada tahap penyakitnya. Hiperurisemia
asiptomatik biasanya tidak membutuhkan pengobatan. Serangan akut artritis gout diobati
dengan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid atau kolkisin. Obat-obat ini diberikan dalam
dosis tinggi atau dosis penuh untuk mengurangi peradangan akut sendi (Carter, 2006).
Terapi farmakologi yang digunakan untuk penderita asam urat yaitu dapat
menggunakan obat seperti non steroid anti-inflammatorydrugs (NSAID), colchicines,
allopurinol, corticosteroid, probe necid, dan urocisuric (Helmi, 2012), sedangkan non
farmakologi dengan membatasi asupan purin atau rendah purin, mengkonsumsi banyak
karbohidrat, mengurangi konsumsi lemak, mengkonsumsi banyak cairan tetapi bukan
cairan yang beralkohol, mengkonsumsi cukup vitamin dan mineral serta mengkonsumsi
buah dan sayuran, dan olahraga yang teratur (Ardhila, 2013).
 Tujuan terapi serangan artritis gout akut adalah menghilangkan gejala, sendi yang
sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin untuk menjamin
respon yang cepat dan sempurna. Ada tiga pilihan obat untuk artritis gout akut, yaitu
NSAID, kolkisin, kortikosteroid, dan memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan
untuk penderita tetentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset dari
serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap obat karena
adanya penyakit lain, efikasi serta resiko potensial.NSAID biasanya lebih dapat ditolerir
dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi (Depkes, 2006).

ANALISIS MASALAH

Gout Atritis Faktor Komplikasi Cara Mengobati Cara Mencegah

MENETAPKAN TUJUAN BELAJAR

1. Mampu menjelaskan patofisiologi dan melakukan interpretasi data klinik terkait terapi
penyakit Gout
2. Mampu menjelaskan prinsip penatalaksanaan terapi farmakologi dan non farmakologi,
thibbun nabawi dan asuhan kefarmasian terkait penyakit Gout
3. Mampu menjelaskan patofisiologi dan melakukan interpretasi data klinik terkait terapi
penyakit Gout
4. Mampu menjelaskan prinsip penatalaksanaan terapi farmakologi dan non farmakologi,
thibbun nabawi dan asuhan kefarmasian terkait penyakit Gout

BELAJAR MANDIRI

Artritis gout merupakan salah satu penyakit metabolik (metabolic syndrom) yang terkait dengan pola
makan diet tinggi purin dan minuman beralkohol. Penimbunan kristal monosodium urat (MSU) pada
sendi dan jaringan lunak merupakan pemicu utama terjadinya keradangan atau inflamasi pada gout
artritis (Nuki dan Simkin, 2006). Artritis gout adalah jenis artritis terbanyak ketiga setelah osteoartritis
dan kelompok rematik luar sendi (gangguan pada komponen penunjang sendi, peradangan, penggunaan
berlebihan) (Nainggolan, 2009). Penyakit ini mengganggu kualitas hidup penderitanya. Peningkatan
kadar asam urat dalam darah (hiperurisemia) merupakan faktor utama terjadinya artritis gout (Roddy
dan Doherty, 2010). Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat (MSU) pada
sendisendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi
peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan artritis
gout (Carter, 2006).
Konsumsi tinggi alkohol dan diet kaya daging serta makanan laut (terutama kerang dan beberapa ikan
laut lain) meningkatkan resiko artritis gout. Sayuran yang banyak mengandung purin, yang sebelumnya
dieliminasi dalam diet rendah purin, tidak ditemukan memiliki hubungan terjadinya hiperurisemia dan
tidak meningkatkan resiko artritis gout (Weaver, 2008). Mekanisme biologi yang menjelaskan hubungan
antara konsumsi alkohol dengan resiko terjadinya serangan gout yakni, alkohol dapat mempercepat
proses pemecahan adenosin trifosfat dan produksi asam urat (Zhang, 2006).
Menurut Rotschild (2013), komplikasi dari artritis gout meliputi severe degenerative arthritis, infeksi
sekunder, batu ginjal dan fraktur pada sendi. Sitokin, kemokin, protease, dan oksidan yang berperan
dalam proses inflamasi akut juga berperan pada proses inflamasi kronis sehingga menyebabkan sinovitis
kronis, dekstruksi kartilago, dan erosi tulang. Kristal monosodium urat dapat mengaktifkan kondrosit
untuk mengeluarkan IL-1, merangsang sintesis nitric oxide dan matriks metaloproteinase yang nantinya
menyebabkan dekstruksi kartilago. Kristal monosodium urat mengaktivasi osteoblas sehingga
mengeluarkan sitokin dan menurunkan fungsi anabolik yang nantinya berkontribusi terhadap kerusakan
juxta artikular tulang (Choi et al, 2005).
Pengobatan artritis gout tergantung pada stadium. Hiperurisemia asimtomatik biasanya tidak
memerlukan pengobatan, sedang artritis gout akut dapat diobati dengan analgesik, NSAID,
glukokortikoid sistemik dan artikular. Jika tidak tertangani dengan baik, maka dapat mengakibatkan
komplikasi seperti severe degenerative arthritis, infeksi sekunder, batu ginjal dan fraktur pada sendi.
Prognosis artritis gout baik jika terapi dilakukan lebih dini dan dilakukan dengan cara yang tepat.

1. Minum banyak cairan. Jaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik, dengan minum banyak air.
Batasi berapa banyak minuman manis yang diminum, terutama yang dimaniskan dengan sirup
jagung fruktosa tinggi.
2. Batasi atau hindari alkohol. Diskusikan dengan dokter tentang apakah jumlah atau jenis alkohol apa
pun yang aman untuk diminum. Berdasarkan penelitian, risiko gejala asam urat bisa meningkat
karena konsumsi bir yang berlebihan, terutama pada pria.
3. Dapatkan protein dari produk susu rendah lemak. Produk susu rendah lemak sebenarnya memiliki
efek perlindungan terhadap asam urat adalah sumber protein terbaik.
4. Batasi asupan daging, ikan, dan unggas. Sejumlah kecil mungkin dapat ditolerir, tetapi perhatikan
jenis apa saja dan seberapa banyak yang dampaknya menimbulkan masalah kesehatan.
5. Pertahankan berat badan yang diinginkan. Pilih porsi yang memungkinkan untuk mempertahankan
berat badan yang sehat. Menurunkan berat badan dapat menurunkan kadar asam urat dalam tubuh.
Namun, hindari penurunan berat badan cepat atau cepat karena hal itu dapat meningkatkan kadar
asam urat untuk sementara.

DAFTAR PUSTAKA

KAMUS BESAR BAHASA INDONESIA (KBBI)

Jurnal Bakti Saraswati Vol.03 No.02. September 2014. PENGARUH PEMBELAJARAN

DENGAN PENDEKATAN ERGONOMI PARTISIPATORI (PEP) BERBASIS ASESMEN
PORTOFOLIO TERHADAP KELELAHAN DAN HASIL BELAJAR IPA (BIOLOGI) SISWA
KELAS X SMA TAHUN PELAJARAN 2011/2012
TIM DOSEN, 2021. Modul Blok Tulang dan Persendian, Universitas Islam Negeri Alauddin
Makassar, Jurusan Farmasi.

WIKIPEDIA

Saintika Medika,2018. PATOFISIOLOGI NYERI.

DerSarkissian, C. WebMD (2016). What is Paresthesia?

Kinman, T. Healthline (2018). What is Gout?

PIONAS

NIH (2016). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. What is Diabetes?

DerSarkissian,C. 2016.Consider heat or ice, Retrieved February 14, 2018 from

https://www.webmb.com/pain.management/try-heat--or-ice

Wilhamda. 2011. Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Mutu Pelayanan Keperawatan di Rumah
Sakit Umum Haji Medan. Skripsi (tidak di tampilkan). Medan. Program Dtudi Diploma III
Keperawatan Haji Medan.

Higuera, V. Healthline (2018). How is Heart Disease Diagnosed? Kinman, T. Healthline (2016).
Heart Disease Prevention.

Lusiana, Darsono. (2002). Diagnosis dan Terapi Intoksikasi Salisilat dan Parasemol. Bandung:
Universitas Kristen Maranatha.

Ardiansyah, M. 2012. Medikal Bedah. Yogyakarta: DIVA Press.

Aisara, Sitifa; Azmi, Syaiful; Yanni, Mefri. 2018. Gambaran Klinis Penderitas Penyakit Ginjal
Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal. Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.

Duskin-Bitan, H., & Cohen, E. (2014). The Degree Of Asymtomatic Hyperuricemia And The
Risk Of Gout. A Retrospective Analysis Of A Large Cohort. Journal Clinical Rheumatology,
Volume 33 , 9.

Carter. 2006. Cost Accounting, 14th Edition. United States of America: Thomson.

Randi, Ardila. (2013). Pengaruh Kepercayaan Dan Perilaku Pelanggan Terhadap Iklan Media
Sosial (Studi Kasus Mahasiswa BINUS Universitas Jakarta)
Helmi, Zairin N. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba medika.

Krisnatuti D, Yenrina R, Uripi V. Perencanaan menu untuk penderita gangguan asam urat.
Jakarta: Penebar Swadaya; 2009.

Nuki G, Simkin PA. 2006, A Concise History of Gout and Hyperuricemia and Their Treatment, Arthritis
Research and Therapy, diakses 4 Agustus 2013, http://arthritisresearch.com/content/8/S1/S1

Nainggolan, O 2009, Prevalensi dan Determinan Penyakit Rematik di Indonesia, Majalah Kedokteran
Indonesia, Vol. 59, No 12, pp. 589

Roddy, E dan Doherty, M 2010, Epidemiology of Gout, Arthritis Research and Therapy, diakses 4 Agustus
2013, http://arthritisresearch.com/content/12/6/223