Suket Tidak Mampu-Miskin

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
Jl. Gunung Karang Km.12 Pandeglang Kp. Cinangka Rt. 007 Rw. 004 Kode Pos 42251
Email. info2001kaduengang@gmail.com
SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / I /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama Kepala Rumah Tangga : KASAN

2. No. Urut Rumah Tangga : 109357
3. Nama Pasien :
4. NIK : 3601224309120001
5. No KK :
6. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 03-09-2012
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan Belum Bekerja
10. Alamat Kp. Tengah Rt/Rw. 005/003 Desa Kaduengang
Kecamatan Cadasari Kabupaten Pandeglang
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari Kabupaten
Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa masyarakat tersebut
adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK nama tersebut terdaftar
dalam Basis Data Terpadu (BDT)/belum terdaftar dlam BDT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pandeglang, 23 Januari 2019

Petugas Verifikasi
TKSK a.n Kepala Desa Kaduengang
Kecamatan Cadasari Sekretaris Desa
( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( DANI ARSANI, SE. )

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510.22.2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / II /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : DAMAN APRIYANTO

2. No. Urut Rumah Tangga : -
3. Nama Pasien : SAENAH
4. NIK : 3601224107950144
5. No KK : 3601222010150006
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Alamat : Kp. Cijeruk Rt/Rw. 003/002 Desa Kaduengang
dalam Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT).
mestinya.
Kaduengang, 11 Februari 2019

Petugas Verifikasi
TKSK Kepala Desa Kaduengang
Kecamatan Cadasari
( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( H. RUSLAN )

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / II /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : DAMANHURI

3. Nama Pasien : LISNAWATI
4. NIK : 3601225708960002
5. No KK : 3601221308120017
8. Agama : Islam
10. Alamat : Kp. Tengah Rt/Rw. 004/002 Desa Kaduengang
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510.22.2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / II /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : SAHRONI

3. Nama Pasien : IMAS
4. NIK : 3601225705870001
5. No KK : 3601223107120019
8. Agama : Islam
10. Alamat : Kp. Kopo Rt/Rw. 002/001 Desa Kaduengang
mestinya.

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/ SKM / II /2019
1. Nama : MADSUNI
2. NIK : 3601220107580008
3. No KK : 3601220801082719
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat, bahwa masyarakat tersebut
adalah masyarakat miskin.
Selanjutnya kami menerangkan bahwa pelanggan PLN dengan nomor ID Pelanggan

562200162091 atas nama MADSUNI dengan tarif/daya R1M/900VA. Tarif/daya tersebut terlalu
tinggi sedangkan Listrik yang di gunakan hanya untuk keperluan Rumah Tangga oleh sebab itu
kami memohon untuk menggantinya dengan tarif/daya 450 VA.
mestinya.
Kepala Desa Kaduengang
H. RUSLAN

KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / II /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : JAMSUNI

3. Nama Pasien : UUM UMAEDAH
4. NIK : 3601226603920001
5. No KK : 3601221002160002
8. Agama : Islam
10. Alamat : Kp. Masjid Rt/Rw. 004/002 Desa Kaduengang
mestinya.

Petugas Verifikasi
NOVI SUPIYANTI, SE. DANI ARSANI, SE.

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / II /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : LILI RIATNA

3. Nama Pasien : YAYAH
4. NIK : 3601225705910004
5. No KK : 3601220309120026
8. Agama : Islam
10. Alamat : Kp. Tegal Rt/Rw. 006/003 Desa Kaduengang
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / III /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : BARON S

3. Nama Pasien : NENI
4. NIK : 3601226301910003
5. No KK : 3601221903120008
8. Agama : Islam
mestinya.
Kaduengang, 15 Maret 2019

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VI /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : MISAD

3. Nama Pasien : FITRIYAH
4. NIK : 3601224802990001
5. No KK : 3601222802190003
8. Agama : Islam
mestinya.
Kaduengang, 10 Juni 2019

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. R U S L A N
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / III /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : SUHELI

3. Nama Pasien : SUESIH
4. NIK : 3601224205980002
5. No KK : 3601222802190004
8. Agama : Islam
10. Alamat : Kp. Baru Rt/Rw. 008/004 Desa Kaduengang
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / III /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : ACHMAD FADAYEN

3. Nama Pasien : EMUN MUNTIAH
4. NIK : 3601225504890001
5. No KK : 3601220911150004
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Karyawan Swasta
mestinya.
Pandeglang, 08 Maret 2019

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / III /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : LILI RIATNA

3. Nama Pasien : YAYAH
4. NIK : 3601225705910004
5. No KK : 3601220309120026
8. Agama : Islam
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / III /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : JUMRANI

3. Nama Pasien : JAJA
4. NIK : 3601222905990002
5. No KK : 3601220801082636
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekeja
mestinya.

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. RUSLAN
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / III /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : NY. KAMIDAH

3. Nama Pasien : NY. KAMIDAH
4. NIK : 3601224107530014
5. No KK : 3601220801082771
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pensiunan
mestinya.

Petugas Verifikasi
TKSK
Kecamatan Cadasari a.n. Kepala Desa Kaduengang
Sekretaris Desa
NOVI SUPIYANTI, SE.

NSTB. 36.01.22.0022 DANI ARSANI, SE.
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / IV /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : SAEPUL

3. Nama Pasien : FITRI SAFITRI
4. NIK : 3601224202880002
5. No KK : 3601220908120044
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
mestinya.
Kaduengang, 24 April 2019

Petugas Verifikasi
TKSK
Sekretaris Desa
NOVI SUPIYANTI, SE.

NSTB. 36.01.22.0022 DANI ARSANI, SE.
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / IV /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : AHMAD HABIBI

3. Nama Pasien : MUHAMMAD AFKHAR AFATH
4. NIK : 3601222804190001
5. No KK : 3601223004190004
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan Belum Bekerja
10. Alamat Kp. Masjid Rt/Rw. 004/002 Desa Kaduengang
dalam Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam (BDT).
mestinya.
Pandeglang, 29 Januari 2019

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510.22.2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VI /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : VANNESA NURUL HIDAYAT

Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 12-07-2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Masjid Rt. 004/002 Desa Kaduengang
Kec. Cadasari Kab. Pandeglang
Nomor KK : 3601220902160003
Nomor NIK : 3601221207040005
Asal Sekolah : Mts. Daar El-Mu’minin
Alamat Sekolah : Kp. Masjid Desa Kaduengang Kec. Cadasari Kab. Pandeglang
Nama diatas adalah anak dari :
Nama Ayah : SANTARI

NIK : 3601220107800009
TTL : Pandeglang, 07-07-1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : NENAH

NIK : 3601224107790006
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi nama tersebut terdaftar dalam Basis
Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam (BDT). Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan
Keringanan Biaya Pendidikan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pandeglang, 12 Juni 2019
( H. RUSLAN )

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / V /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : DAYAT

3. Nama Pasien : KOIMAH
4. NIK : 3601224107940004
5. No KK : 3601221405190001
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
mestinya.
Kaduengang, 27 April 2019

Petugas Verifikasi
TKSK
kasi Pemerintahan
NOVI SUPIYANTI, SE.

NSTB. 36.01.22.0022 SUHERMAN
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / V /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : H. NURHADI

3. Nama Pasien : NURISAH
4. NIK : 3601224107530010
5. No KK : 3601220801082708
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
mestinya.
Kaduengang, 29 Mei 2019

Petugas Verifikasi
TKSK
Sekretaris Desa

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VI /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : MISAD

3. Nama Pasien : FITRIYAH
4. NIK : 3601224802990001
5. No KK : 3601222802190003
8. Agama : Islam
mestinya.

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. R U S L A N
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VI /2019
Nama : PAHRUL ANAM

Alamat : Kp. Cigentur Rt. 009/004 Desa Kaduengang
Nomor KK : 3601220810120013
Nomor NIK : 3601220807040002
Nama Ayah : JOHAR

NIK : 3601222101760001
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nama Ibu : AROT

NIK : 3601226810850001
Umur : 33 Tahun
mestinya.
( H. RUSLAN )
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VI /2019
Nama : VANNESA NURUL HIDAYAT

Nomor KK : 3601220902160003
Nomor NIK : 3601221207040005
Nama Ayah : SANTARI

NIK : 3601220107800009
Nama Ibu : NENAH

NIK : 3601224107790006
mestinya.
( H. RUSLAN )
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VI /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : MADSARI

3. Nama Pasien : JUHETI
4. NIK : 3601224107800047
5. No KK : 3601220912140015
8. Agama : Islam
mestinya.

Petugas Verifikasi
TKSK a/n. Kepala Desa Kaduengang

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VI /2019
Nama : PUTRI AYI SOLEHAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Citangkil Rt. 001/001 Desa Kaduengang
Nomor KK : 3601222804150005
Nomor NIK : 3601216509040003
Nama Ayah : MAMAN NURJAMAN

NIK : 36012111407670002
Nama Ibu : UMU KULSUM

NIK : 3601216607750002
mestinya.
An Kepala Desa Kaduengang

Kasi Pemerintahan
( SUHERMAN )
NIPDes. 19930315.22.2001
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
a/n. Kepala Desa Kaduengang

Sekretaris Desa
DANI ARSANI, SE.

NIPDes. 19840510 22 2001

Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VI /2019
Nama : RISKY RIZWALDI

Alamat : Kp. Citangkil Rt. 001/001 Desa Kaduengang
Nomor KK : 3601220404100091
Nomor NIK : 3601221506060001
Asal Sekolah : SDN Kaduengang
Alamat Sekolah : Jl. Gunung Karang Km. 12 Pandeglang Kp. Baru Rt. 008 Rw. 004
Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari Kabupaten Pandeglang
Nama Ayah : BEDI UBAEDILAH

NIK : 3601220205700004
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nama Ibu : ANAH SUHANAH

NIK : 3601225403840008
mestinya.
Dikeluarkan di : Kaduengang
Pada tanggal : 26 Juni 2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : JAJI

3. Nama Pasien : MILAH
4. NIK : 3601225704980001
5. No KK : 3601220801082697
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
10. Alamat : Kp. tengah Rt/Rw. 005/003 Desa Kaduengang
mestinya.
Kaduengang, 09 Juli 2019

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
NOVI SUPIYANTI, SE. H RUSLAN

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : JUMRANI

3. Nama Pasien : JUMRANI
4. NIK : 3601221205630002
5. No KK : 3601220908120037
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
10. Alamat : Kp. Cinangka Rt/Rw. 007/004 Desa Kaduengang
mestinya.

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
NOVI SUPIYANTI, SE. H. RUSLAN

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : ALI

3. Nama Pasien : ALI
4. NIK : 3601221705560002
5. No KK : 3601221508120009
8. Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VII /2019
Nama : MELSA YULIANINGSIH

Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 28 -03 -2004
Nomor KK : 3601226803040005
Nomor NIK : 3601220403190003
Asal Sekolah : SMAN 1 Pandeglang
Alamat Sekolah : Jl. Komp Cigadung Kelurahan Cigadung Kecamatan Karang Tanjung
Kabupaten Pandeglang
Nama Ayah : SAJUMIN

NIK : 3601220107720024
TTL : Pandeglang, 14 -02-1976
Nama Ibu : MAENI

NIK : 3601224107870109
mestinya.
Pada tanggal : 29 Juli 2019

Sekretaris Desa
DANI ARSANI, SE.

NIPDes. 19840510 22 2001
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : SAJUMIN

3. Nama Pasien : MELSA YULIANINGSIH
4. NIK : 3601226803040005
5. No KK : 3601220403190003
6. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 28 -03 -2004
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : SARIM HIDAYAT

3. Nama Pasien : SUSILAWATI
4. NIK : 3601225403890003
5. No KK : 3601221203120009
8. Agama : Islam

Kaduengang, 14 Agustus 2019

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. R U S L A N
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VII /2019
11. Nama Kepala Rumah Tangga : ALI

13. Nama Pasien : ALI
14. NIK : 3601221705560002
15. No KK : 3601221508120009
18. Agama : Islam


Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/SKTM/ VII /2019
Nama : MELSA YULIANINGSIH

Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 28 -03 -2004
Nomor KK : 3601226803040005
Nomor NIK : 3601220403190003
Asal Sekolah : SMAN 1 Pandeglang
Alamat Sekolah : Jl. Komp Cigadung Kelurahan Cigadung Kecamatan Karang Tanjung
Kabupaten Pandeglang
Nama Ayah : SAJUMIN

NIK : 3601220107720024
TTL : Pandeglang, 14 -02-1976
Nama Ibu : MAENI

NIK : 3601224107870109
mestinya.
Pada tanggal : 29 Juli 2019

Sekretaris Desa
DANI ARSANI, SE.

NIPDes. 19840510 22 2001
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : SAJUMIN

3. Nama Pasien : MELSA YULIANINGSIH
4. NIK : 3601226803040005
5. No KK : 3601220403190003
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019

14. NIK : 3601225403890003
15. No KK : 3601221203120009
18. Agama : Islam


Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. R U S L A N
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : ITOK

3. Nama Pasien : ITOK
4. NIK : 3601220107530010
5. No KK : 3601220801082610
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Petani


Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019

4. NIK : 3601225403890003
5. No KK : 3601221203120009
8. Agama : Islam


Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. R U S L A N
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019

4. NIK : 3601220107530010
5. No KK : 3601220801082610
8. Agama : Islam
mestinya.

Sekretaris Desa
DANI ARSANI, SE.

NIPDes. 19840510 22 2001
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : KAMDANA

3. Nama Pasien : KAMDANA
4. NIK : 3601220107580010
5. No KK : 3601222411170005
8. Agama : Islam
Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari
Kabupaten Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa masyarakat
tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK nama tersebut
terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT).
mestinya.

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
H. R U S L A N
NOVI SUPIYANTI, SE.
NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : BASARIAH

3. Nama Pelajar : M. ROKI
4. NIK : 3601221006020001
5. No KK : 3601221508120009
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar
11. Nama Ayah : JASAN

12. Nama Ibu : JUMETI
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga Desa Kaduengang Kecamatan Cadasari
Kabupaten Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa warga
tersebut adalah masyarakat miskin Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK nama tersebut
terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT).
mestinya.
H. R U S L A N
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019

4. NIK : 3601220107530010
5. No KK : 3601220801082610
8. Agama : Islam
mestinya.

Petugas Verifikasi

NSTB. 36.01.22.0022 NIPDes. 19840510 22 2001
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019

4. NIK : 3601225403890003
5. No KK : 3601221203120009
8. Agama : Islam


Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari
NOVI SUPIYANTI, SE. H. R U S L A N

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
(........................................)
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / VIII /2019

4. NIK : 3601220107530010
5. No KK : 3601220801082610
8. Agama : Islam
mestinya.
Dibuat di : Kaduengang
Pada tanggal : 29 Agustus 2019
: Kepala Desa Kaduengang
H. R U S L A N
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / IX /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : KARTA

3. Nama : MAYA MAESAROH PUTRI SARIMUL
4. NIK : 3601226605950002
5. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 26 - 05 -1995
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Kp. Cijeruk Rt/Rw. 003/002 Desa Kaduengang
: Kecamatan Cadasari Kabupaten Pandeglang
mestinya.
Pada tanggal : 04 September 2019
: Kepala Desa Kaduengang
H. R U S L A N
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / IX /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : MOH. ALWIN AWING

3. Nama Pasien : MOH. ALWIN AWING
4. NIK : 3601221705770002
5. No KK : 3601222803120001
8. Agama : Islam
mestinya.
Kaduengang, 6 September 2019

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
................................................
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / IX /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : IWAN

3. Nama Pasien : MIA AMELIA SARI
4. NIK : 3601224705000004
5. No KK : 3601221706190004
8. Agama : Islam
mestinya.
Kaduengang, 27 September 2019

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
................................................
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : HAELANI

3. Nama Pelajar : SULASTRI
4. NIK : 3601224611070003
5. No KK : 3601220508160012
8. Agama : Islam
11. Asal Sekolah : Daar Elmu’minin

12. Alamat : Jl. Gunung Karang Km. 12 Pandeglang
Kp. Masjid 004/002 Desa Kaduengang
mestinya.
Kaduengang, 01 Oktober 2019
a.n. Kepala Desa Kaduengang

Sekretaris Desa
DANI ARSANI, SE.

NIPDes. 199840510 22 2001
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 400/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : RUSLAN

3. Nama Pelajar : AWING SAHLAWI
4. NIK : 3601220603070001
5. No KK : 3601220801082843
8. Agama : Islam
11. Asal Sekolah : Mts Daar Elmu’minin

12. Alamat : Jl. Gunung Karang Km. 12 Pandeglang
Kp. Masjid 004/002 Desa Kaduengang
mestinya.
a.n. Kepala Desa Kaduengang

Sekretaris Desa
DANI ARSANI, SE.

NIPDes. 199840510 22 2001
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : IRWAN FIRDIANSAH

3. Nama Pasien : SUNARSIH
4. NIK : 3601224405930001
5. No KK : 3601221609190002
8. Agama : Islam
mestinya.

Petugas Verifikasi
Kecamatan Cadasari

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
................................................
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : DULJAWAD

3. Nama : DULJAWAD
4. NIK : 3601220107630011
5. No KK : 3601220801082618
8. Agama : Islam
mestinya.
Pada tanggal : 03 Oktober 2019
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : DULJAWAD

3. Nama : ASTI
4. NIK : 3601226307600001
5. No KK : 3601220801082618
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : IWAN FIRMANSYAH

3. Nama : IWAN FIRMANSYAH
4. NIK : 3601212508830001
5. No KK : 3601220908160003
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : IWAN FIRMANSYAH

3. Nama : JUBAEDAH
4. NIK : 3601215408880006
5. No KK : 3601220908160003
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : RAMAN

3. Nama : OOT
4. NIK : 3601224107740006
5. No KK : 3601220801082659
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : JUMHADI

3. Nama : JUMHADI
4. NIK : 3604200101960009
5. No KK : 3601220308170009
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Karyawan Swasta
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : MADSAENI

3. Nama : MADSAENI
4. NIK : 3601220107770009
5. No KK : 3601220801082619
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : MADSAENI

3. Nama : RAMENAH
4. NIK : 3601224107820005
5. No KK : 3601220801082619
6. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 0-1-07-1982
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : BAHRAEN

3. Nama : AISYAH
4. NIK : 3601225405410001
5. No KK : 3601222502080009
8. Agama : Islam
10. Alamat : Kp. Citangkil Rt/Rw. 001/001 Desa Kaduengang
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : ASDARI

3. Nama : MUHAMAD DAUD YUSUP
4. NIK : 3601221502920002
5. No KK : 3601220801082627
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Belum Bekerja
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : AMING

3. Nama : AMING
4. NIK : 3601220101620001
5. No KK : 3601220801082732
8. Agama : Islam
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : EDI

3. Nama Pasien : ENJUN
4. NIK : 3601225210670001
5. No KK : 3601223107120012
8. Agama : Islam
mestinya.
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Salinan sesuai aslinya
Nomor : 440/ /Ds.2001/SKM/X/2019
Tanggal : 22 Oktober 2019
Kepala Desa Kaduengang Kepala Desa Kaduengang
H. RUSLAN
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019

4. NIK : 3601220107530010
5. No KK : 3601220801082610
8. Agama : Islam
mestinya.
H. R U S L A N

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / X /2019
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG
1. Nama Kepala Rumah Tangga : EDI

3. Nama Pasien : ENJUN
4. NIK : 3601225210670001
5. No KK : 3601223107120012
8. Agama : Islam
Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa masyarakat tersebut adalah
masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK nama tersebut terdaftar dalam
Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT).
mestinya.
H. RUSLAN
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / XI /2019
1. Nama Kepala Rumah Tangga : ABDUL

3. Nama Pasien : MUHTADI
4. NIK : 3601220203970003
5. No KK : 3601220801082800
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
mestinya.
Kaduengang, 14 November 2019

Petugas Verifikasi
TKSK
Kecamatan Cadasari Kepala Desa Kaduengang
NOVI SUPIYANTI, SE. H. R U L A N

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
........................................
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / XI /2019

3. Nama : DAMANHURI
4. NIK : 3601220107780008
5. No KK : 3601221308120017
8. Agama : Islam
Benar atas nama kepala kelurga tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kaduengang
Kecamatan Cadasari Kabupaten Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat
bahwa masyarakat tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh
TKSK nama tersebut terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam Basis
Data Terpadu (BDT).

Kaduengang, 22 Nopember 2019

Petugas Verifikasi
TKSK

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
........................................
KECAMATAN CADASARI
DESA KADUENGANG

Nomor : 440/ / Ds.2001/ SKM / XI /2019

3. Nama : DAMANHURI
4. NIK : 3601220107780008
5. No KK : 3601221308120017
8. Agama : Islam
Benar atas nama kepala kelurga tersebut diatas adalah Penduduk Desa Kaduengang
Kecamatan Cadasari Kabupaten Pandeglang. Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat
bahwa masyarakat tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh
TKSK nama tersebut terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT) / belum terdaftar dalam Basis
Data Terpadu (BDT).

Kaduengang, 22 Nopember 2019

Petugas Verifikasi
TKSK

NSTB. 36.01.22.0022
No Reg : .......................................
Tanggal: .......................................
Mengetahui:
Camat Cadasari
........................................

Suket Tidak Mampu-Miskin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Suket Tidak Mampu-Miskin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : KASAN

Pandeglang, 23 Januari 2019

( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( DANI ARSANI, SE. )

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : DAMAN APRIYANTO

Kaduengang, 11 Februari 2019

( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( H. RUSLAN )

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : DAMANHURI

Kaduengang, 7 Februari 2019

( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( DANI ARSANI, SE. )

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : SAHRONI

Kaduengang, 11 Februari 2019

( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( H. RUSLAN )

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

Selanjutnya kami menerangkan bahwa pelanggan PLN dengan nomor ID Pelanggan

Kaduengang, 7 Februari 2019

Kepala Desa Kaduengang

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : JAMSUNI

Kaduengang, 15 Februari 2019

NOVI SUPIYANTI, SE. DANI ARSANI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : LILI RIATNA

Kaduengang, 15 Februari 2019

NOVI SUPIYANTI, SE. DANI ARSANI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : BARON S

Kaduengang, 15 Maret 2019

NOVI SUPIYANTI, SE. DANI ARSANI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : MISAD

Kaduengang, 10 Juni 2019

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : SUHELI

Kaduengang, 06 Maret 2019

NOVI SUPIYANTI, SE. DANI ARSANI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : ACHMAD FADAYEN

Pandeglang, 08 Maret 2019

( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( H. RUSLAN )

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : LILI RIATNA

Kaduengang, 12 Maret 2019

NOVI SUPIYANTI, SE. DANI ARSANI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : JUMRANI

Kaduengang, 18 Maret 2019

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : NY. KAMIDAH

Kaduengang, 21 Maret 2019

NOVI SUPIYANTI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : SAEPUL

Kaduengang, 24 April 2019

NOVI SUPIYANTI, SE.

SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

1. Nama Kepala Rumah Tangga : AHMAD HABIBI

Pandeglang, 29 Januari 2019

( NOVI SUPIYANTI, SE.) ( DANI ARSANI, SE. )