242
PENGELOLAAN PERDARAHAN
SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
Pangestu Adi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah per-
darahan saluran makanan proksimal dari ligamentum
Treitz. Untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan
varises esofagus dan non-varises, karena antara keduanya
terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan
prognosisnya. Manifestasi klinik perdarahan saluran
cerna bag ian atas (SCBA) bisa beragam tergantung lama,
kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan
apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau
tidak. Kemungkinan pasien datang dengan: 1). anemia
defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang
berlangsung lama, 2). hematemesis dan atau melena
disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan
hemodinamik; derajat hipovolemi menentukan tingkat
kegawatan pasien.
Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan
adalah pecahnya va rises esofagus, gastritis erosif, tukak
peptik, gastropati kongestif, sindroma Mallory-Weiss,
dan keganasan. Perbedaan di antara laporan-Iaporan
penyebab perdarahan SCBA terletak pada urutan
penyebab tersebut.
Pengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna
sama seperti perdarahan pada umumnya, yakni meliputi
pemeriksaan awal, resusitasi, diagnosis, dan terapi.
Tujuan pokoknya adalah mempertahankan stabilitas
hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah
perdarahan ulang. Konsensus Nasional PGI-PEGI-PPH I
menetapkan bahwa pemeriksaan awal dan resusitasi
pada kasus perdarahan wajib dan harus bisa dikerjakan
pada setiap lini pelayanan kesehatan masyarakat sebelum
dirujuk ke pusat layanan yang lebih tinggi. Adapun
langkah-Iangkah praktis pengelolaan perdarahan SCBA
adalah sebagai berikut: 1). pemeriksaan awal, penekanan
pada evaluasi status hemodinamik; 2). resusitasi, terutama
-----------------------------1873~----------------------------
untLk stabilisasi hemodinamik; 3). melanjutkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan;
4). memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau
bagian bawah; 5). menegakkan diagnosis pasti penyebab
pedarahan; 6). terapi untuk menghentikan perdarahan,
penyembuhan penyebab perdarahan, mencegah per-
darahan ulang.
Tegaknya diagnosis penyebab perdarahan sangat
menentukan langkah terapi yang diambil.
PEMERIKSAAN AWAL PADA PERDARAHAN
SALURAN CERNA
Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran
makanan adalah menentukan beratnya perdarahan dengan
memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaannya
meliputi: 1). tekanan darah dan nadi posisi baring, 2).
perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi, 3). ada
tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin), 4). kelayakan
napas, 5). tingkat kesadaran, 6). produksi urin.
Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi
20% volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi
hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai
berikut: 1). hipotensi (<90/60 mm Hg atau MAP <70
mmHg) dengan frekuensi nadi > 100/menit; 2). tekanan
diastolik ortostatik turun > 10 mm Hg atau sistolik turun
>2C mm Hg; 3). frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/
menit; 4). akral dingin; 5). kesadaran menurun; 6). anuria
atau oliguria (produksi urin <30 ml/jam).
Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar
selain ditandai kondisi hemodinamik tidak stabil ialah bila
ditemukan: 1). hematemesis, 2). hematokesia (berak darah
seg3r), 3). darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dan
 1874
dengan lavase tidak segera jernih, 4). hipotensi persisten,
5). dalam 24 jam menghabiskan tranfusi darah melebihi
800-1000 ml.
STABILISASIHEMODINAMIKPADAPERDARAHAN
SALURAN CERNA
Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus
cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis de1gan
tetesan cepat menggunakan dua jarum berdiameter besar
(minimal 16 G) dan pasang monitor CVP (central venous
pressure); tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan
mempertahankan tetap stabi!. Biasanya tidak sampai
memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran) kecuali
pada kondisi hipoalbuminemia berat. Secepatnya kirim
pemeriksaan darah untuk menentukan golongan darah,
kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, lekosit Adanya
kecurigaan diatesis hemoragik perlu ditindaklanjuti
dengan melakukan tes Rumpel-Leede, pemeriksaan waktu
perdarahan, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah,
PPT, dan aPTT.
Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat
individual, tergantung jumlah darah yang hilang, per-
darahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya
perdarahan berlangsung, dan akibat klinik perdarahan
tersebut. Pemberian transfusi darah pada perdarahan
saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut
ini: 1). Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak
stabil, 2).Perdarahan baru atau masih berlangsung dan
diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih, 3).Perdarahan
baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10
g% atau hematokrit <30%. 4). Terdapat tanda-tanda
oksigenasi jaringan yang menurun. Perlu dipahami b3hwa
nilai hematokrit untuk memperkirakanjumlah perdarahan
kurang akurat bila perdarahan sedang atau baru
berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular
selesai 24-72 jam setelah onset perdarahan. Target
pencapaian hematokrit setelah tranfusi darah tergantung
kasus yang dihadapi, untuk usia muda dengan kondisi
sehat cukup 20-25%, usia lanjut 30%, sedangkan pada
hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.
PEMERIKSAAN LANJUTAN
Sambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas
hemodinamiklengkapi anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
.i
pemeriksaan-pemeriksaan lain yang diperlukan.
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan: 1). Sejak
kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan
darah yang keluar, 2). Riwayat perdarahan sebelumnya,
3). Riwayat perdarahan dalam keluarga, 4). Ada tidaknya
GASTROENTEROlOGI
perdarahan di bagian tubuh lain, 5). Penggunaan obat-
obatan terutama anti inflammasi non-steroid dan anti
koagulan, 6). Kebiasaan minum alkohol, 7). Mencari
kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam
berdarah, demam tifoid, gaga I ginjal kronik, diabetes
melitus, hipertensi, alergi obat-obatan, 8). Riwayat transfusi
sebelumnya.
Pemeriksaan fisis yang perlu diperhatikan: 1). Stigmata
penyakit hati kronik, 2). Suhu badan dan perdarahan di
tempat lain, 3). Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit
sistematik yang bisa disertai perdarahan saluran makanan,
misalnya pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz-
Jegher.
Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan:
1). Elektro kardiogram; terutama pasien berusia >40
tahun, 2).BUN, kreatinin serum; pada perdarahan SCBA
pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatkan
kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal
atau sedikit meningkat, 3). Elektrolit (Na, K, CI); perubahan
elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, transfusi, atau
kumbah lambung, 4). Pemeriksaan lainnya tergantung
macam kasus yang dihadapi.
MEMBEDAKAN PERDARAHAN SALURAN CERNA
BAGIAN ATAS ATAU BAWAH
Cara praktis membedakan perdarahan saluran cerna
bagian atas (SCBA) atau saluran cerna bagian bawah
(SCBB) terdapat dalam tabel 1.
Tabel1. Perbedaan PerdarahanSCBA dan SCBB
Perdarahan Perdarahan
seBA seBB
Manifestasi klinik pada Hematemesis Hematokezia
umumnya dan/melena
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Meningkat >35 <35
Rasio (BUN/kreatinin)
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
Seorang pasien yang datang dengan keluhan
hematemesis, muntahan seperti kopi karena berubahnya
darah oleh asam lambung, hampir pasti perdarahannya
berasal dari SCBA. Timbul melena, berak hitam lengket
dengan bau busuk, bila perdarahannya berlangsung
sekaligus sejumlah 50-100 mlatau lebih. Untuk lebih
memastikan keterangan melena yang diperoleh dari
anamnesis, dapat dilakukan pemeriksaan digital rektum.
Perdarahan SCBA dengan manifestasi hematokezia
(berak darah segar) dimungkinkan bila perdarahannya
cepat dan banyak melebihi 1000 ml dan disertai kondisi
hemodinamik yang tidak stabil atau syok.
PENGELOLAAN PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
Pada semua kasus perdarahan saluran makanan
disarankan untuk pemasangan pipa nasogastrik, kecuali
pada perdarahan kronik dengan hemodinamik stabil atau
yang sudahjelas perdarahan SCBB. Pada perdarahan SCBA
akan keluar cairan seperti kopi atau cairan darah segar
sebagai tanda bahwa perdarahan masih aktif. Selanjutnya
dilakukan kumbah lambung dengan air suhu kamar.
Sekiranya sejak awal tidak ditemukan darah pada cairan
aspirasi, dianjurkan pipa nasogastrik tetap terpasang
sampai 12 atau 24 jam. Bila selama kurun waktu tersebut
hanya ditemukan cairan empedu dapat dianggap bukan
perdarahan SCBA.
Perbandingan BUN dan kreatinin serum juga dapat
dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan, nilai
puncak biasanya dicapai dalam 24-48 jam sejak terjadinya
perdarahan, normal perbandingnya 20, di atas 35
kemungkinan perdarahan berasal dari SCBA, di bawah 35
kemungkinan perdarahan SCBB. Pada kasus yang masih
sulit untuk menentukan asal perdarahannya, langkah
pemeriksaan selanjutnya ialah endoskopi SCBA.
DIAGNOSIS PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN
CERNA BAG IAN ATAS
Dari 1673 kasus perdarahan SCBA di SM F Penyakit Dalam
RSU dr. Sutomo Surabaya, penyebabnya 76,9% pecahnya
varises esofagus, 19,2% gastritis erosif, 1,0% tukak peptik,
0,6% kanker lam bung, dan 2,6% karena sebab-sebab lain.
Laporan dari RS Pemerintah di Jakarta, Bandung, dan
Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak perdarahan
SCBA sama dengan di RSU dr. Sutomo Surabaya.
Sedangkan laporan dari RS Pemerintah di Ujung Pandang
menyebutkan tukak peptik menempati urutan pertama
penyebab perdarahan SCBA. Laporan kasus di rumah
swasta yakni RS Darmo Surabaya perdarahan karena
tukak peptik 51,2%, gastritis eros if 11,7%, varises esofagus
10,9%, keganasan 9,8%, esofagitis 5,3%, sindrom Mallory-
Weiss 1,4%, tidak diketahui 7%, dan penyebab-penyebab
lain 2,7%. Di negara barat tukak peptik berada di urutan
pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi
sekitar 50%. Walaupun pengelolaan perdarahan SCBA
telah banyak berkembang namun mortalitasnya relatif
tidak berubah, masih berkisar 8-10%. Hal ini dikarenakan
bertambahnya kasus perdarahan dengan usia lanjut, dan
akibat komorbiditas yang menyertai.
Sarana diagnostik yang bisa digunakan pada
kasus perdarahan saluran makanan ialah endoskopi
gastrointestinal, radiografi dengan barium, radionuklid,
dan angiografi. Pada semua pasien dengan tanda-tanda
perdarahan SCBA atau yang asal perdarahannya masih
meragukan pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan
prosedur pilihan. Dengan pemeriksaan ini sebagian besar
1875
kasus diagnosis penyebab perdarahan bisa ditegakkan.
Selain itu dengan endoskopi bisa pula dilakukan upaya
terapeutik. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau
asal perdarahan sulit diidentifikasi perlu dipertimbangkan
pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang
sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan.
Adapun hasil tindakan endoskopi atau angiografi sangat
tergantung tingkat keahlian, ketrampilan, dan pengalaman
pelaksana.
Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan
penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan
aktivitas perdarahan. Forest membuat klasifikasi perdarahan
tukak peptik atas dasartemuan endoskopi yang bermanfaat
untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Tabel. ~ •. l9asifl~~il~J)tt~,~~~I)a~iT:I.(k!'lIC::P.eP:tik
MenurutForeSt' . '.' '1 . ' . ' ' .
Aktivitas perdarahan Kriteria Endoskopis
Forest la - perdarahan aktif perdarahan arteri
menyembur
Forest Ib - perdarahan perdarahan merembes
aktif
Forest II - perdarahan ber- gumpalan darah pada dasar
henti dan masih terdapat tukak atau terlihat pembuluh
sisa-sisa perdarahan darah
Forest III - perdarahan lesi tanpa tanda sisa
berhenti tanpa sisa perdarahan
perdarahan
Konsensus pengelolaan perdarahan SCBA yang dibuat PGI-PEGI-
PPH! dapat dilihat pada lampiran,
TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA BAG IAN
ATAS
Non-Endoskopis
Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang
sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung lewat
pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur
ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan
memperbaiki proses hemostatik, namun demikian
manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak
terbukti. Kumbah lam bung ini sangat diperiukan untuk
persiapan pemeriksaan endoskoopi dan dapat dipakai
untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan.
Berdasar percobaan hewan, kumbah lambung dengan
air es kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi
memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan bisa
timbul ulserasi pada mukosa lambung.
Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati
kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan,
dengan pertimbangan pemberian tersebut tidak
merugikan dan relatif murah.
1876 GASTROENTEROLOGI

Penilaian Awal dan

Resusitasi
IAnamnesis dan pemeriksaan fisi~
, Tanda Vital
akses vena
Selang nasogostrik
Pemeriksaan laboratarium
Hb, Ht, Trombosit
pemeriksaan hemostasis

Cairan isistaloid
cairan Koloid
Transfusi darah

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabil

tidak ada perdarahan aktif perdarahan aktif

.... Terapi Empiris .,..

.,,. U'
Hemodinamik stabil Hemodinamik stabil
perdarahan berhenti perdarahan menetap
Obat vasoaktif:
Somatostatin
Octreotide
Vasopressin + nitrat
Perdarahan berhenti,4----l

Endoskopi saluran cern EMERGENSI or AWAL

bagian atas elektif endoskopi UGI

Variasi esopagus/gaster Sumber perdarahan

Ulkus
tidak tamoak
Penyuntikan obat Diagnosis tindakan dan
Skleroterapi hemostatik terapi radiologi
atau ligast atau intervensional atau
atau selang SB Operasi segera operasi segera

Gambar 1. Penanganan perdarahan saluran cerna atas

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA
lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splangnik,
menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta
menu run. Digunakan di klinik untuk perdarahan akut
varises esofagus sejak tahun 1953. Pernah dicobakan pada
perdarahan nonvarises, namun berhentinya perdarahan
tidak berbeda dengan plasebo. Terdapat dua bentuk
sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin
murni dan preparat pituitary gland yang mengandung
vasopressin dan oxeytocin. Pemberian vasopressin
dilakukan dengan mengeneerkan sediaan vasopressin
50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%, diberikan 0.5-1 mg/
menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diu lang tiap 3-6
jam; atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus
0,1-0.5 U/menit. Vasopressin dapat menimbulkan efek
samping serius berupa insufiensi koroner mend adak, oleh
karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat
nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis awal
40 meg/menit kemudian seeara titrasi dinaikkan sampai
maksimal400 meg/menit dengan tetap mempertahankan
tekanan sistolik di atas 90 mm Hg.
Somatostatin dan analognya (octreotide) diketahui

,',
PENGELOLAAN PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS 1877

PENGKAJIAN/EVALUAS AWAL
DAN RESULITASI

Anamnesis dan pemeriksaan fisi

T,mda vital
akses vena
Selarg nasogostrik
Pemeriksaan laboratarium
Hb, Ht, Trombosit
pemeriksaan hemostasis

Crystalloid solutions
Colloid solutions
Bloed tranfusions

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabil

Perdarahan Aktif(-) Perdarahan Aktif

Terapi empiris :
Vitamin K 3 x 1 amp
Obat-obatan antisekresi
Antasid
Sukralfat

Hemodinamik stabil Hemodinamik instabiJ

Perdarahan berhenti Perdarahan berianjut

Tekanan darah :> 90/60 mmHg Tekanan darah :> 90/60 mmHg
tekanan darah rata-rata:> 70 mmHg tekanan darah rata-rata < 70 mmHg
nadi < 100/m nadi .100/m
i Hb:> 9g% Hb < 9g%
tes Tilt (-) tes Tilt (+)

OBAT-OBATAN VASOAKTIF
Somatostatin
Octreotide
Vasopressin + nitrat

Perdarahan berhenti perda"'hl be,'anjut

EVALUASI EFEKTIF
~
Radiologi barfin
Saluran eerna bag ian atas
atau rujuk untuk endoskopi Pe,da",han bementi Perda",I' menetap
saluran cerna bagian atas

Operasi segera

Terapi definitif I
Gambar2.
1878 GASTROENTEROLOGI

PENGKAJIAN/EVALUASI AWAL
DAN RESUSITASI
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Tanda vital
akses vena
Selang nasogostrik
Pemeriksaan laboratarium
Hb, Ht, Trombosit
pemeriksaan hemostasis

Crystal/oid solutions
Colloid solutions
Blood tranfusions

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabil

Perdarahan Aktif(-) Perdarahan Aktif

Terapi empiris :
Vitamin K 3 x 1 amp
Obat-obatan antisekresi
Antasid
Sukralfat

Hemodinamik stabil Hemodinamik instabil

Perdarahan berhenti .....I----i.~ Perdarahan berlanjut

Tekanan darah > 90/60 mmHg Tekanan darah > 90/60 mmHg
tekanan darah rata-rata> 70 mmHg teka,an darah rata-rata < 70 mmHg
nadi < 100/m nadi .100/m
Hb>9g% Hb<9g%
tes Tilt (-) tes Tilt (+)

OBAT-OBATAN VASOAKTIF
Somatostatin
Oclreotide
Vasopressin + nitrat

, .
PERDARAHAN BERHENTI

Rujuk untuk evaluasi elektif lebih lanjut

STABIISASI

Radiologi barlin
Saluran cema bag ian atas REFERRAL INSTABLE I .'
atau rujuk untuk endoskopi
saluran cema bag ian atas
I HEMODYNAMIC

I~-------------~I~
Terapi detinitif ...

Gambar3.

dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih
selektif dibanding vasopressin. Penggunaan di klinik pad a
perdarahan akut varises esofagus dimulai sekitar tahun
1978. Somastostatin dapat menghentikan perdarahan
akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat
pula digunakan pada pada perdarahan nonvarises. Dosis
pemberian somastatin, diawali dengan bolus 250 meg/iv,
dilanjutkan per infus 250 meg/jam selama 12-24jam atau
sampai perdarahan berhenti; oktreotide dosis bolus 100
meg/iv dilanjutkan per infus 25 meg/jam selama 8-24 jam
atau sampai perdarahan berhenti.
Obat-obatan golongan anti sekresi asam yang
 PENGELOlAAN PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang
SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor pompa proton
dosis tinggi. Diawali bolus omeprazol 80 mg/iv kemudian
dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam,
perdarahan ulang pad a kelompok plasebo 20% sedangkan
yang diberi omeprazol hanya 4,2%. Suntikan omeprazol
yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian
bolus, yang bisa digunakan per infus ialah persediaan
esomeprazol dan pantoprazol dengan dosis sama seperti
omeprazol. Pada perdarahan SCBA ini antasida, sukralfat,
dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk
tLljuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.
Antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahan ulang
SCBA karena tukak peptik kurang bermanfaat.
Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan
perdarahan varises esofagus dimulai sekitar tahun
1950, paling populer adalah Sengstaken-Blakemore
tube (SB-tube) yang mempunyai tiga pipa serta dua
balon masing-masing untuk esofagus dan lam bung.
Komplikasi pemasangan SB-tube yang bisa berakibat
fatal ialah pnemoni aspirasi, laserasi sampai perforasi.
Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam.
Pemasangan SB-tube seyogyanya dilakukan oleh tenaga
medik yang berpengalaman dan ditindaklanjuti dengan
observasi yang ketat.
ENDOSKOPI
Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang
masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang
tampak. Metode terapinya meliputi: 1). Contact thermal
(monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)
2). Noncontact thermal (laser) 3). Nonthermal (misalnya
suntikan adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate,
atau pemakaian klip).
Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan efektif
dan aman apabila dilakukan ahli endoskopi yang terampil
dan berpengalaman. Endoskopi terapeutik ini dapat
diterapkan pada 90% kasus perdarahan SCBA, sedangkan
10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis
seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan
terhalang atau letak lesi tidak terjangkau. Secara
keseluruhan 80% perdarahan tukak peptik dapat berhenti
spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang
bisa berhenti spontan hanya 30%. Terapi endoskopi yang
relatif mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung
ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan
menggunakan adrenalin 1: 10000 sebanyak 0,5-1 mltiap
kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut
(98%) tidak melebihi 1 ml. Penyuntikan bahan sklerosan
seperti alkohol absolut atau polidokanol umumnya tidak
dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi
, ,
1879
akibat nekrosisjaringan di lokasi penyuntikan. Keberhasilan
terapi endoskopi dalam menghentikan perdarahan bisa
mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahan lainnya
perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%.
Hemostasis endoskopi merupakan terapi pili han
pada perdarahan karena varises esofagus. Ligasi varises
merupakan pili han pertama untuk mengatasi perdarahan
varises esofagus. Dengan ligasi varises dapat dihindari efek
sam:>ing akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi
terjadinya ulserasi dan striktur. Ligasi dilakukan mulai distal
merdekati cardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. Dilakukan
pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan
tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan darah
yang melekat, bilur-bilur merah, noda hematokistik, vena
pad3 vena. Skleroterapi endoskopik sebagai alternatif bila
ligasi endoskopik sulit dilakukan karena perdarahan yang
masif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan.
Sklerosan yang bisa digunakan antara lain campuran sama
banyak polidokanol 3%, NaCi 0,9%, dan alkohol absolut.
Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan.
Penyuntikan dimulai dari bag ian paling distal mendekati
kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai
sejauh 5 cm. Pada perdarahan varises lambung dilakukan
penyuntikan cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises
lambung hasilnya kurang baik.
TERAPI RADIOLOGI
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan
tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal
perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan
pembedahan sangat berisiko. Tindakan hemostasis yang
bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau
embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi
dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises
dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt).
PEMBEDAHAN
Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik,
endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah
seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim
multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA
untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan
bedah sebaiknya dilakukan.
KESIMPULAN
Penyebab perdarahan SCBA dapat digolongkan menjadi
1880
2 kelompok, perdarahan va rises dan perdarahan ')on-
varises.
Pengelolaan perdarahan saluran makanan SEcara
praktis meliputi: evaluasi status hemodinamik, stabilisasi
hemodinamik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan lain yang diperlukan, memas:ikan
perdarahan saluran makanan bag ian atas atau bawah,
menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi
spesifik.
Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan
SCBA ialah penentuan status hemodinamik dan upaya
resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian
terapi lainnya.
Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan cara terpilih
untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan
sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis. Pada
perdarahan tukak lambung dapat dilakukan antara lain
dengan penyuntikan adrenalin 1 : 10000, sedangkan
pad a perdarahan varises esofagus dengan ligasi atau
skleroterapi.
Manfaat terapi medik tergantung macam kelainan
yang menjadi penyebab perdarahan. Somatostatin dapat
digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA,
terutama pada perdarahan varises. Pada perdarahan
karena tukak peptik pemberian PPI intra vena dosis tinggi
bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang.
Ahli radiologi dan ahli bedah seyogyanya dilibatkan
dalam tim multidisipliner pengelolaan perdarahan SCBA.
REFERENSI
Bongiovanni GL. Gastrointestinal bleeding. Essentials of clinical
gastroenterologycision making. In: Bongiovanni GL, ed. 2nd
ed. New York: McGraw-Hill Book Co; 1998. p. 15.
Burroughs AK. Somatostatin and octreotide for variceal bleeding.
J Hepatology. 1991;13:1.
Chen RJ, Fang JF, Chen MF. Octreotide in the management of
postoperative enterocutaneus fistula and stress ulcer blee:ling.
Am J GastroenteroL 1992;87:1212.
Christiansen J, Yotis A. The role of somatostatin and longacting
analogue, SMS 201-995, in acute bleeding due to peptic
ulceration. Scand J Gastroenterol. 1986;21:109.
Cotton PB, Williams CB. Practical gastrointestinal endoscopy. The
fundamentals. 5th ed. Blackwell Oxford; 2003.
Daniel W A, Egan WS. The quantity of blood required to produce
a tarry stool. JAMA. 1942;113:2232.
Djajapranata LI. Pandangan mutakhir pengobatan perdarahan
saluran cerna nonvariseaL Simposium Ilmiah dalam rangka
HUT ke 82 RS Darmo Surabaya. Surabaya 8 Februari 2003.
Ebert RA, Stead EA, Gibson JG. Response of normal subjects to
acute blood loss. Arch Intern Med. 1940;68:578.
Fleischer D. Therapy for gastrointestinal bleeding. Techniqt:.es in
therapeutic endoscopy. In: Geenen JE, Fleischer DE, Waye
JD, Venu RM, editors. 2nd ed. New York: Gower Med. ?ubl;
1992. p. 12.
Fogel M, Kracer M, Andrew L. Contino us intravenous vasopressin
in active upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern 11:ed.
1982;96:65.
GASTROENTEROLOGI
Gilbert DA, Saunders DR. Iced saline lavage does not slow
bleeding from experimental Canine gastric ulcers. Dig Dis
Sci. 1982;26:1065.
Gupta PK, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding. Med Clin North Am. 1993;77:973.
Hernomo K, Iswan A Nusi, Pangestu Adi. Endoscopic variceal
ligation with local ligator compared with endoscopic
sclerotherapy in variceal bleeding: a prospective randomized
trial. Endoscopy. 1995;27:53.
Hernomo K. Hematemesis melena karena perdarahan varises
esofagus. Gastroenterologi hepatologi. In: Ali Sulaiman, ed.
Jakarta: CV Infomedika. 1990. p. 328.
Jutabha R Jensen DM. Acute upper gastrointestinal bleeding.
Current diagnosis & treatment in gastroenterology. In:
Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. 2nd ed.
New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003. p. 53.
Konsensus Nasional PGI-PEGI-PPHI. Perdarahan saluran
makanan bagian atas. Bandung 13 April 2002.
Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, Yung MY, Wong SKH, Wu JYC,
Chan FKL, Ng EKW, You JHS, Lee CW, Chan Acw, Chung
SCS. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding
after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl
J Med. 2000;343:310.
Lichtenstein DR. Therapy of digestive disorders: a companion to
Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease.
in: Wolfe MM, Cohen S, Davis GL, Giannella RA, Hanauer
SB, Silen W, Toskes PP, editors. Philadelphia: WB Saunders
Co; 2000. p. 127.
Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper
gastrointestinal hemorrhage: a popUlation based study. Am
J Gastroenterol. 1995; 90:206.
Moitinho E, Planas R Banares R Albillos A Ruiz-delarbol L, Galvez
C, Bosch J. Multicenter randomized controlled trial comparing
different schedules of somatostatin in the treatment of acute
variceal bleeding. J Hepatol. 2001;35:712.
Oesman N. Diagnosis perdarahan saluran makanan bagian atas.
Simposium penanggulangan perdarahan saluran makan
bagian atas. PGI-PPHI-PEGI Cabang Surabaya. 8 Mei 1993.
Rockall TA Logan RF, Devlin HB, Nothfield TC. Incidence and
mortality from acute upper gastrointestinal hemorrhage in
the United Kingdom. Steering Committee and members of the
National Audit of acute upper gastrointestinal haemorrhage.
BMJ·1995;311:222.
Rockey DC. Gastrointestinal bleeding. Sleisenger and Fordtran's
gastrOintestinal and liver disease: pathophysiology/
diagnosis/management. In: Feldman M, Friedman LS,
Sleisenger MH, editors. 7th ed. Philadelphia: WB. Saunders;
2002. p. 211.
Schiff L, Stevens RJ, Shapiro N, Goodman S. Observation on the
oral administration of citrated blood in man. The effect on
the stool. Am J Med Sci. 1939;203:409.
Skok P. The epidemiology of hemorrhage from the upper
gastrointestinal tract in the mid nineties has anything
changed? Hepatogastroenterology. 1998;45:2228.
Van Rensburg CL, Thorpe A, Waren B. Intragastric pH in patients
with bleeding peptic ulceration during pantoprazole infusion
8 mg/hour. Gastroenterology. 1997;112:A321.

243
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAG IAN BAWAH
(HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN SAMAR (OCCULn
Murdani Abdullah
PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang
sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi mulai dengan
perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga
perdarahan samar yang tidak dirasakan.
Pendekatan pada pasien dengan perdarahan saluran
cerna adalah dengan menentukan beratnya perdarahan dan
lokasi perdarahan. Hematemesis (muntah darah segar atau
hitam) menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian
atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam,
bau khas) biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian
atas, meskipun demikian perdarahan dari usus halus atau
kolon bag ian kanan, juga dapat menimbulkan melena.
Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya
menandakan sumber perdarahan dari kolon, meskipun
perdarahan dari saluran cerna bag ian atas yang banyak
juga dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna
marun. Dalam kurun waktu dekade terakhir tampaknya
pasien akibat perdarahan saluran cerna meningkat secara
signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna
bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat perdarahan
saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%.
Bab ini akan mengupas aspek medis dari perdarahan
akut saluran cerna bag ian bawah (hematokezia) dan
perdarahan samar saluran cerna.
PERDARAHAN AKUT SALliRAN CERNA BAGIAN
BAWAH (HEMATOKEZIA)
Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya
didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari usus
di sebelah bawah ligamentum Treitz. Pasien dengan
------------------------------1881------------------------------
'.
perdarahan saluran cerna bag ian bawah datang dengan
keluhan darah segar sewaktu buang air besar. Hampir
80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya
dan tidak berpengaruh pada tekanan darah, seperti pada
perdarahan hemoroid, polip kolon, kanker kolon atau
kolitis. Hanya 15% pasien dengan perdarahan berat dan
berkelanjutan berdampak pad a tekanan darah. Perdarahan
berat biasanya berasal dari bag ian proksimal dan terminal
ileum seperti. Sebelas persen pasien-pasien dengan
hematokezia sebenarnya berasal dari perdarahan saluran
cerna bagian atas dan 9% berasal dari usus hal us.
Karakteristik Klinik dari Perdarahan Saluran Cerna
Bagian Bawah
Hematokezia. Hematokezia diartikan darah segar yang
keluar melalui anus dan merupakan manifestasi tersering
dari perdarahan saluran cerna bag ian bawah. Hematokezia
lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri,
namun demikian perdarahan seperti inijuga dapat berasal
dari saluran cerna bagian atas, usus halus, transit darah
yang cepat.
Melena. Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna
hitam dengan bau yang khas. Melena timbul bilamana
hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom
lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena
menunjukkan perdarahan di saluran cerna bag ian atas atau
usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal
dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan
mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena
bismuth, sarcol. Lycorice, obat-obat yang mengandung
besi (obat tambah darah) dapat menyebabkan feses
menjadi hitam. Oleh karena itu dibutuhkan test guaiac
untuk menentukan adanya hemoglobin.
 1882
Darah samar. Darah samar timbul bilamana ada
perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna
tinja/feses. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan
tes guaiac.
DIAGNOSIS BANDING
.1 Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis
iskemik merupakan penyebab tersering dari saluran cerna
bag ian bawah. Perdarahan saluran cerna bagian bawah
yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid
dan neoplasia kolon. Tidak seperti halnya perdarahan
saluran cerna bag ian atas, kebanyakan perdarahan saluran
cerna bag ian bawah bersifat lambat, intermiten, dan tidak
memerlukan perawatan rumah sakit.
Divertikulosis. Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak
nyeri dan terjadi pad a 3% pasien diverkulosis. Tinja biasanya
berwarna merah marun, kadang-kadang bisajuga menjadi
merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon
sigmoid namun perdarahan divertikel biasanya terletak di
sebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak
berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang
dibutuhkan oleh para pasien.
Angiodisplasia. Angiodisplasia merupakan penyebab
10-40% perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Angiodiplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan
darah yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multi pel,
ukuran kecil kurang dari diemeter <5mm dan biasa
terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan.
Sebagaimana halnya dengan vaskular ekstasia di sa!uran
cerna, jejas di kolon umumnya berhubungan degan usia
lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.
Kolitis iskemia. Kebayakan kasus kolitis iskemia ditandai
dengan penurunan aliran darah viseral dan tidak ada
kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah
mesenterik. Umumnya pasien kolisis iskemia berusia
tua. Dan kadang-kadang dipengaruhui juga oleh sepsis,
perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.
Penyakit perianal. Penyakit perianal contohnya: hemoroid
dan fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan dengan
warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan
faeces. Berbeda dengan perdarahan dari varises reKtum
pada pasien dengan hipertensi portal kadang-kadang
bisa mengancam nyawa. Polip dan karsinoma kadang-
kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan
yang disebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada
perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu dilakukan
pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip
dan karsinoma kolon.
Neoplasia kolon. Tumor kolon yang jinak maupun ganas
GASTROENTEROLOGI
yang biasanya terdapat pada pasien usia lanjut dan
biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan
berulang atau darah samar. Kelainan neoplasma di usus
halus relatif jarang namun meningkat pada pasien IBD
seperti Crohn's Disease atau celiac sprue.
Penyebab lain dari Perdarahan Saluran Cerna
Bagian Bawah
Kolitis yang merupakan bag ian dari IBD, infeksi
(Campilobacter jejuni spp, Salmonella spp. Shigella spp,
E. coli) dan terapi radiasi, baik akut maupun kronik. Kolitis
dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit
sampai sedang. Divertikular Meckel merupakan kelainan
kongenital di ileum dapat berdarah dalam jumlah yang
banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan asam.
Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar
maupun hitam yang tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan
kotoran berwarna marun disertai rasa nyeri di tempat polip
atau tumor ganas pad a orang dewasa. Hipertensi portal
dapat menimbulkan va rises di ileukolon dan di anorektal
yang dapat menimbulkan perdarahan dalamjumlah yang
besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah
yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal
soliter, dan ulkus di caecum.'
PENDEKATAN KLiNIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis yang teliti
dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data
penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat
hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat. Nyeri
abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis
atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan
penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau
massa yang teraba.
Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi. Bilamana perdarahan saluran cerna
berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka
pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik
yang terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan
sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan
tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukkan
adanya divertikel namun demikian sering tidak dapat
mengidentifikasi sumber perdarahan yang sebenarnya.
Pada perdarahan yang he bat pemeriksaan kolonoskopi
yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon singkat
merupakan alat diagnostik yang baik dengan akurasi
yang menyamai bahkan melebihi angiograpi. Sebaliknya
enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20%
lesi yang ditemukan secara endoskopi khususnya jejas
angioplasia.
 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH DAN PERDARAHAN SAMAR 1883

Tal:JeI1.~rakti!Fistik dari Tes DarcihSsmar Feses

Variabel Tes Guaiac Heme-porhpyrin Immunochemical
Karakteristik
Saluran cerna bagian atas + ++++ 0
Usus halus ++ ++++ +
Kolon kanan +++ ++++ +++
Kolon kiri ++++ ++++ ++++
Ciri tes
Dapat dikerjakan di tempat ++++ 0 +
Waktu yang dibutuhkan 1 menit 1 jam 5 menit to 24 jam
Biaya $3-5 $17 $10-20
Positif palsu
Hb hewan ++++ ++++ 0
Peroksidase +++ 0 0
Negatif palsu
Regradasi Hb ++ 0 ++
Simpanan ++ ++++ ++
Vitamin ( ++ 0 0
(Rockey DC: Occult gastrointestinal bleeding. N Eng/ J Med 1999;341:38.
lRelative comparisons are shown on a scale of 0 to + + + +, with 0 being the negative and ++ + + highlY positive).

Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal
dari distal ligamentum Treitz dan dengan pemeriksaan
kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka dapat
dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi
kapsul yang dapat mendeteksi jejas angiodisplasia di
usus halus.
Scintigraphy dan angiografi. Kasus dengan perdarahan
yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan
kolonoskopi maka dapatdilakukan pemeriksaan angiografi
dengan perdarahan lebih dari V2 ml per menit. Sebelum
pemeriksaan angiograpi dilakukan sebaiknya periksa
terlebih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi
perdarahan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli
menganjurkan pendekatan angiografi dengan pemberian
heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan
sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan.
Helical (T -angiography juga dapat mendeteksi
angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis
dengan scanning Meckel menggunakan radio label
technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang
memproduksi asam di dalam divertikulum.
tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan
suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan
darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat
dilanjutkan.
Prinsip-prinsip Penatalaksanaan
Resusitasi. Resusitasi pada perdarahan saluran cerna
bag ian bawah yang akut mengikuti protokol yang juga
dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas,
Dengan langkah awal menstabilkan hemodinamik,
Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas
yang hebat juga menimbulkan darah segar di anus maka
pemasangan NGT (nasogastric tube) dilakukan pada kasus-
kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran
cerna bagian atas. Pemeriksaan laboratorium memberi-
kan nformasi serupa dengan perdarahan saluran cerna
bag ian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada
perd3rahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera
diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi
lebir 3 u nit pack red cell.

Pemeriksaan radiografi lainnya. Enema barium dapat Medikamentosa

bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati
intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium
yang telitijuga dapat menunjukkan divertikulum Meckel.
Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus
, J
halus membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus
halus dengan barium yang melibatkan difusi barium, Air,
methyl selulosa melalui tabung fluoroskopi yang melewati
ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran kontras
ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium
Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat
diobati secara medikamentosa, Hemoroid fisura ani dan
ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming
agent, sitz baths, dan menghindari mengedan, Salep
yang mengandung steroid dan obat supositoria sering
digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan,
<ombinasi estrogen dan progesteron dapat
mengurangi perdarahan yang timbul pad a pasien yang
menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respons
 1884 GASTROENTEROLOGI

terhadap obat-obatan anti inflamasi. Pemberian formalin telah menggantikan vasopressin intraartery untuk
intrarektal dapat memperbaiki perdarahan yang timbul mengatasi perdarahan saluran cerna bag ian bawah.
pada proktitis radiasi. Respon serupa juga terjadi pada Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir karena
pemberian oksigen hiperbarik. dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.

Terapi endoskopi. Colonoscopic bipolar cautery,
monopolar cautery, heater probe application, argon
plasma caogulation, and Nd:YAG laser bermanfaat untuk
mengobati angiodisplasia dan perubahan vaskular pada
kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk
melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau
mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker
kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan
" hemoroid internal dengan ligasi maupun teknik termal.
Terapi bedah. Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel
Meckel atau keganasan) bedah merupakan pendekatan
utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi
dan dapat memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-
kasus dengan perdarahan berulang tanpa diketahui
sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau
hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan
memberikan hasil yang baik.

Angiografi terapeutik. Bilamana kolonoskopi gagel atau Komplikasi. Sebagaimana halnya perdarahan saluran
tidak dapat dikerjakan maka angiografi dapat digu1akan cerna bag ian atas, perdarahan saluran cerna bag ian bawah
untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata.
secara selektif dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang

Tanda-tanda vital
Resusitasi
Tes darah
¥, Golongan darah dan crossmatch
Pasang 2 buahjalurvena
Kehilangan cairan Anamnesis den pemeriksaan fisis
atau hemodinamik Nasogatric tube (NGT) Tanda kehilangan cairan
berkurang perdarahan
aktif berkurang

lnfus NaCi
packed red blood cells
and factors as needed
Endoskopi elekt
i... _._.~ _ __
Kemungkinan
Perdarahan aktif
perdarahan
di SCBA
Presumed lower source
_L
":kasi perdara
teridentifik

Endoskopi SCBA
Kolon05kopi segera atau
OMD follow thro
scintigrafy eritrosit plus
Enteroskopi
angiografi
Normal ~_~_ _ _ _ _ _~ Capsule endosko

Perdarahan
Kauterisasi elektrik cukup bany
lnjeksi zat skleratik perlu transf
Hemoclips darah
Angiografi
embolisasi
Pertimbangan:
Tak berhasil atau Angiografi
lokasi perdarahan Enteroskopi opera
tak terlihat I Terapi hormonal em
Kolektomi parsia
Bedah

Gambar 1. Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian bawah
 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAG IAN BAWAH DAN PERDARAHAN SAMAR 1885

atau kronik berhubungan dengan morbiditas dan dapat

menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan
juga dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. Tumor dan Neoplasma
Perdarahan yang persisten biasanya berasal dari usus • adenokarsinoma primer
• metastasis
halus dan tidak dapat dijangkau dengan tindakan terapi
• polip berukuran besar
endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja. limfoma
• leiomyoma
• leiomyosarkoma
PERDARAHAN SAMAR SAlURAN CERNA • lipoma
Infeksi
Diagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah • cacing tambang
perdarahan yang tidak tampak secara nyata pada inspeksi • strongiloidiasis
• Askariasis
feses. Prevalensinya cukup tinggi sekitar 1 dari 20 orang
• enterokolitis tuberkulosa
dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dari • amebiasis
usus proksimal tanpa menimbulkan melena. Kebanyakan
Pen:/ebab Lainnya
perdarahan samar saluran cerna bersifat kronik dan bila
• OAINs (Obat Antiinflamasi Nonsteroid)
cukup banyak akan menimbulkan anemia defisiensi besi • Lari jarakjauh
yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasi • Gastrostomi tube
infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisi lainnya Pen,ebab Vaskular
dapat menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik • Angiodisplasia dan vaskular ektasia
disertai dengan anemia defisiensi besi maupun tidak. • Gastropati hipertensi portal
• Hemangioma
• Blue rubber black nevus syndrome
Penyebab Inflamasi • Gastric antral vascular ectasia (GAVE)
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di
Gangguan Inflamasi
esofagus lambung dan duodenum merupakan penyebab
• Penyakit asam lambung
yang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan • hernia hiatal (Cameron erosions)
menyebabkan anemia defisiensi besi pad a 30-70% kasus. • IBD (inflammatory Bowel Disease)
Erosi longitudinal di dalam sakus hiatal hernia dikenal • Celiac sprue
sebagai Erosi Cameron merupakan salah satu penyebab • Whipple disease
penting (10%) dari anemia defisiensi besi. Penyebab • Eosinophilic gastroenteritis
• Divertikular Meckel
inflamasi yang lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel
• Ulkus saecum
Meckel, gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus
kolorektal dan penyakit Whiffle. Penyebab infeksi di
Amerika Serikat, infeksi jarang menimbulkan perdarahan
cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam lambung.
samar saluran cerna namun organisme seperti cacing
Karsinoma kolorektal dan polip adenomatus merupakan
tambang, Mycobacterium tuberkulosis, Amoeba dan
neoplasma tersering diikuti oleh keganasan lambung,
Ascaris dapat menimbulkan kehilangan darah kronik pada
esofagus dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma,
beberapa ratus juta penduduk dunia.
metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip juvenil
Penyebab vaskular. Malformasi vaskular menyebabkan juga menyebabkan perdarahan samar.
anemia defisiensi besi pada 6% dari total kasus. Beberapa
Penyebab lain perdarahan samar saluran cerna. Obat-
di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti
obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan
telangi ectasia sporadic, telangiectasia pascaradiasi,
samar saluran cerna. Uiserasi dan erosi di lambung, usus
skleroderma, dan GAVE (Gastric antral vascular ectasia).
halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAIN. Obat lain
Di lain pihak vaskular ectasia yang herediter (seperti
yang juga menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah
hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu
preparat kalium, antibiotik tertentu dan antimetabolik.
disease), Tuner syndrome, dan Klippel- Trenaunay syndrome)
Antikoagulan (seperti warfarin) menyebabkan peningkatan
dapat menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan
insidens dari perdarahan samar saluran cerna meskipun
hipertensi portal, gastropati hipertensi portal, umumnya
antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan
menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan
kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada.
menyebabkan defisiensi besi.
Anemia defisiensi besi juga timbul pada pelari jarakjauh,
Tumor dan neoplasma. Tumor gastrointestinal merupakan kemungkinannya karena iskemi mesentrik atau jejas
penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar saluran mek3nik .

,.' ;
.
1886
Perdarahan di luar saluran cerna seperti herrofisis,
perdarahan efitaksis, tertelannya darah dari sumber lain
dapat menyerupai perdarahan samar saluran cerna.
Pendekatan Pasien dengan Perdarahan Samar
Saluran Cerna
Anamnesis. Pasien dengan perdarahan samar saluran
cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau kadang
hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada
saat berubah posisi, atau sesak napas pada saat olahraga
merupakan petunjuk penting ke arah anemia. Sebagian
pasien menunjukkan gejala pica atau kebiasan makan
es atau tanah karena defisiensi besi. Dispepsia, nyeri
abdomen, hurtburn, atau regurgitasi merupakan pe:unjuk
kemungkinan penyebab dari lambung, sementara
penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan
kemungkinan keganasan. Perdarahan samar saluran
cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang
lain sesuai dengan angiodisplasia atau vaskular ektasia
lainnya.
Pemeriksaan fisis. Defisiensi besi yang serius biasanya
muncul berupa pucat, takikardia, hipotensi postural, dan
aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya
curah jantung. Temuan lain yang jarang di antaranya
papil edem, tuli, parese nervus kranial, perdarahan -etina,
koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa
hepatosplemegali atau ikterus merupakan petunJuk ke
arah keganasan sementara nyeri epigastrium ditemukan
pad a penyakit asam lambung. Splenomegali, ikterus atau
spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah
akibat gastropati hipertensi portal. Beberapa kelainan kulit
seperti telangiektasia merupakan petunjuk kemungkinan
telangi ectasia hemoragik yang herediter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes darah samar. Preparat guaiac seperti hem:JCcult
cards, merupakan tes yang sering digunakan untuk
menilai darah samar di feses karena mudah dan j::raktis.
Meskipun demikian makanan-makanan yang mengandung
peroksidase juga dapat mengubah warna, demikian
juga halnya dengan obat-obatan (sukralfat, cimetidine),
halogens, dan tisue toilet. Besi menyebabkan perubahan
warna menjadi hijau bukan biru. Sebaliknya asam
ascorbat, antasid, panas dan pH yang asam mengh3mbat
reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif
palsu. Secara umum hemoccult cards dapat mendeteksi
perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari (normalnya <2
ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus dilaksnakan dengan
diet rendah daging merah dan tidak boleh minum OAIN
untuk mencegah hasil positif palsu. Tes darah samar feses
GASTROENTEROLOGI
yang lainnya tidak banyak digunakan. Tes imunokemikal
sangat sensitif terhadap darah segar oleh karena itu tes ini
kurang manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna
bag ian atas. Hemoquant memberikan hasH yang sensitif
terhadap perdarahan saluran cerna bag ian atas dan bawah.
Namun pengiriman sampel feses ke laboratorium yang
ditunjuk merupakan halangan yang utama bagi banyak
klinikus.
Pemeriksaan defisiensi besi. Anemia Hipokrom mikrositer
dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti adanya
perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk
sel yang beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi
best. Di samping itu pemeriksaan darah perifer lengkap
dan kadar besi serum serta transferin perlu dilakukan.
Kadar besi serum akan turun pada anemia insufisiensi
besi dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan
konsentrasi transferin dan akhirnya persentasi saturasi
transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi
transferin juga terdapat pada anemia penyakit kronik.
Kadar feritin serum berkaitan dengan cadangan besi di
jaringan dan dapat turun walaupun anemia belum terjadi,
hal ini kadang dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan
meningkatkan kadar feritin sebagai tanda reaksi imflamasi
akut. Pada kasus yang meragukan pemeriksaan kadar besi
di susum tulang diperlukan untuk menegakkan diagnosis
defisiensi besi.
Endoskopi dan radiografi. Pada pasien dengan tes darah
samara feses guaiac positif walaupun tak ada anemia dan
kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
kolonoskopi, bukan gastroskopi karenajarang ditemukan
keganasan di saluran cerna bagian atas. Suatu penelitian
dalam skala besar menunjukkan 2-10% pasien dengan
guaiac positif didapatkan menderita kanker kolorektal
dan lebih banyak lagi yang menderita polip kolon yang
jinak. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan enema barium
memberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan
sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk mendeteksi
neoplasia kolon.
Anemia defesiensi besi dan perdarahan samar saluran
cerna dapat didekati dengan cara seperti tercantum pada
gambar 2.
Dengan pendekatan ini 66-97% lesi saluran cerna
dapat di deteksi pada laki laki dan perempuan post-
menopouse. Kolonoskopi dianjurkan dilakukan terlebih
dulu. Bila tidak ada lesi ditemukan maka segera di lakukan
pemeriksaan endoskopi saluran cerna bag ian atas. Pada
kasus anemia defesiensi besi yang tes darah samar tinja
memberi hasil yang negatif, sebaiknya dilakukan biopsi
usus halus untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit
celiac. Bilamana endoskopi saluran cerna atas dan
bawah tidak berhasil menemukan lesi perdarahan maka
pemeriksaan barium untuk menilai usus halus diperlukan.
PERDARAHAN SALURAN CERNA BAG IAN BAWAH DAN PERDARAHAN SAMAR 1887

tepat karena murah, mudah, efektif dan dapat ditolerir

oleh banyak pasien. Sediaan besi secara oral lainnya ..
meliputi Ferro fumarat, ferro glukonat, dan preparat lain
yang ditambahkan asam ascorbat untuk mempermudah
penyerapan. Perbaikan cadangan besi membutuhkan
waktu 3-6 bulan, meskipun demikian retikulositosis
mencapai puncak setelah 10 hari sementara hemoglobin
mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. Pemberian

' Suplemen Fe
preparat besi parenteral dipertimbangkan pada kasus yang
tidak bisa toleran dengan preparat oral. Biasanya 7-10

j
kali pemberian injeksi intra muskular elemen besi 250 mg
per oral ' Anemia
He~~'~:~i~---'~enetap diperlukan untuk mengatasi anemia yang moderato Dalam
beberapa kasus preparat besi intra vena dapat diberikan.
menjadi normal --------,
_"" ___ ,_ _ " Enteroskopi Pemberian parenteral dapat menyebabkan reaksi
Observasi 1 Capsule e~doscopy anafilaksis meskipun jarang, dan 10% pasien mengalami
[ ___ ~ _ _, Anglogl'afl
CT scan abdomen serum sickness-like syndrome.
Enteroskopi mitra operatif
Evaluasi kemungkinan malabsorpsi
Komplikasi
Kehilangan darah dari saluran cerna secara samar dapat
Gambar 2. Pendekatan pasien dengan perdarahan samar ditolerir dengan baik oleh pasien usia muda namun pada
saluran cerna
usia lanjut atau pasien dengan masalah kardiovaskular
keadaan ini dapat memperburuk penyakit dasarnya karena
Pada pasien dengan keluhan saluran cerna yang khas maka turunnya kemampuan distribusi oksigen ke organ vital.
pemeriksaan diarahkan ke lokasi kelainan. Bila dengan
mengikuti protokaol ini masih belum ditemukan lesi asal
perdarahan maka evaluasi lebih lanjut dianjurkan hanya REFERENSI
pada kasus anemia yang tidak dapat dikoreksi dengan
Baum S. Angiography of the Gastrointestinal Bleeder. Radiology.
pemberian preparat besi. Modalitas lain seperti enterokopi 1982;143:569
dan endoskopi kapsul dapat digunakan untuk mencari Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis snd treatment of severe
lesi di usus halus yang tak terhangkau olek pemeriksaan hematochezia. Gastroenterology 1988;95:1569
Mayer RJ. Gastrointestinal Tract Cancer. In: Braunwald E, Fauci
endoskopi biasa. Pemeriksaan (T -scan abdomen dapat
AS, Kasper DL, Hauss SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's
membantu menemukan lesi intra abdomen diluar lumen Principles of Internal Medicine. 15th Ed. McGraw-Hill. New
usus. York. 2003.
Rockey DC. Occult Gastrointestinal Bleeding. In: Friedman SL,
).1cQuaid KR, Grendell JH. Current Diagnosis & Treatment
Dasar-dasar Penatalaksanaan in Gastroenterology. 2nd Ed. McGraw-Hill Co. New York.
Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna 2004.
sangat ditentukan oleh hasil pemeriksaan diagnostik. Savides TJ, Jensen DM. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. In:
Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH. Current DiagnOSiS
Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya & Treatment in Gastroenterology. 2nd Ed. McGraw-HiIl Co.
meliputi pemberian obat supresi asam jangka pendek New York. 2004
maupun jangkan panjang dan terapi eradikasi infeksi Yamada T, Haster WL, Inadomi JM, Anderson MA, Brown RS.
Helicobacter pylori bilamana ditemukan. Sejumlah lesi Handbook of Gastroenterology. 2nd ed. Lippincot Williams
& Wilkins. Philadelphia. 2005.
premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat di
angkat dengan polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati
dengan kauterisasi melalui endoskopi atau diobati dengan
preparat estrogen-progesteron. Gastropati hipertensi
portal kadang mengalami perbaikan dengan pemberian
obat yang dapat menurunkan hipertensi portal. Bila obat-
obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah
tersamartersebuat maka menghentikan penggunaan obat
tersebut akan mengatasi anemia.
Kadang kadang kehilangan darah samar memerlukan
suplementasi besi untukjangka panjang. Pemberian ferro
sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pili han yang