DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pasphoto

4x6

YAT

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Umur

Jenis kelamin Laki-Laki / Perempuan

Agama

Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin

ALAMAT
Alamat Rumah
Nama Jalan
RT/RW
Dusun dan Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos

Nomor Telepon dan Fax

Nomor HP

E-mail

Akun Media Sosial

PEKERJAAN SEKARANG

Pekerjaan
(Sebutkan nama kantor dan posisi/jabatan)

Alamat Kantor
(Sebutkan alamat lengkap)

Nomor Telepon dan Fax

PENGALAMAN PEKERJAAN

Nama Institusi Posisi/Jabatan Tahun

PENGALAMAN ORGANISASI
(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan posisi/jabatan)

No. Nama Organisasi Posisi/Jabatan

PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Lulus

PENGUASAAN BAHASA ASING

Nama Bahasa Asing Tingkat Kemampuan*

Dasar/Menengah/Mahir
Dasar/Menengah/Mahir
Dasar/Menengah/Mahir
Dasar/Menengah/Mahir

ANGGOTA KELUARGA (Apabila sudah berkeluarga)

Anggota Keluarga Nama Tempat dan Tanggal Lahir

Istri/Suami

Anak

Contoh Karya Ilmiah yang dipublikasikan/Karya Cipta (tahun)

(Mohon Dilampirkan)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dalam rangka untuk memenuhi persyaratan mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota
Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Jawa Timur periode 2021 – 2024.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai
ketentuan yang berlaku.

(diisi) ........................, ..... Desember 2020

Yang mendaftarkan diri,

Materai Rp. 6.000,-

(............................................) (nama lengkap

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
* Formulir ini dapat diketik ulang