Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEJABAT PENYELENGGARA PEMERINTAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : , (diisi)..... Tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. No. Telepon/HP :
7. Pekerjaan Sekarang :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai pejabat penyelenggara


pemerintahan (pejabat yang menduduki jabatan tertentu dalam organisasi
pemerintahan).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa
Timur Periode 2021 - 2024.

(diisi) ........................, ..... Desember 2020

Yang mendaftarkan diri,

Materai Rp. 6.000,-

(............................................) (nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai