1. Nama : 2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : , (diisi)..... Tahun 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Pendidikan Terakhir : 6. No. Telepon/HP : 7. Pekerjaan Sekarang : 8. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai pejabat penyelenggara
pemerintahan (pejabat yang menduduki jabatan tertentu dalam organisasi pemerintahan).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Timur Periode 2021 - 2024.
(diisi) ........................, ..... Desember 2020