SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIDUANSYAH-----------------------------------
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA------------------------
Alamat : BTN CEMARA PERMAI BLOK B NO.2----

Orang Tua/Wali siswa dari :

Nama : RESSA RINDA RIDUAN----------------------
Kelas : IX A------------------------------------------------

dengan sesungguhnya *mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti

Proses Kegiatan Belajar Tatap Muka di Sekolah selama Pandemi Covid-19 dengan catatan :

1. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan sekolah (menggunakan masker, mencuci tangan dengan sabun dan
menjaga jarak).
2. Bersedia mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan sekolah.
3. Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan
oleh Sekolah.
4. Bersedia memberikan informasi jika anak atau salah satu keluarga terpapar Covid-19.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 2021

Orang Tua/Wali Siswa,

RIDUANSYAH
(Nama dan Tanda Tangan)

(*) coret salah satu