ASUHAN KEPERAWATAN

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan chirrosis hepatis dilakukan mulai dari pengumpulan data
yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat
kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji
pada klien degan chirrosis hepatis :
1. Aktivitas dan istirahat : kelemahan, kelelahan, terlalu lelah, letargi, penurunan massa
otot/tonus.
2. Sirkulasi
Riwayat Gagal jantung koroner kronis, perikarditis, penyakit jantung, reumatik,
kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), Distrimia, bunyi jantung ekstra (S3,
S4).
3. Eliminasi. Flatus, Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), penurunan
atau tidak ada bising usus, Feces warna tanah liat, melena, urin gelap, pekat.
4. Nutrisi
Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tidak dapat menerima, Mual, muntah,
Penurunan berat badan atau peningkatan cairan penggunaan jaringan, Edema umum
pada jaringan, Kulit kering,Turgor buruk, Ikterik, angioma spider, Nafas berbau/fetor
hepatikus, perdarahan gusi.
5. Neurosensori. Orang terdekat dapat melaporkan perubahan keperibadian, penurunan
mental, perubahan mental, bingung halusinasi, koma bicara lambat/tak jelas.
6. Nyeri. Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran atas, Pruritus, Neuritis Perifer, Perilaku
berhati-hati/distraksi, Fokus pada diri sendiri.
7. Respirasi. Dispnea Takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, Ekspansi
paru terbatas (asites), Hipoksia
8. Keamanan. Pruritus, Demam (lebih umum pada sirosis alkoholik), Ikterik, ekimosis,
petekia. Angioma spider/teleangiektasis, eritema palmar.
9. Seksualitas
Gangguan menstruasi/impoten, Atrofi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada,
bawah lengan, pubis).
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas yang tidak efektif berhubungan dengan asites dan restriksi pengembangan
toraks akibat aistes, distensi abdomen serta adanya cairan dalam rongga toraks
2. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologi (hati yang membesar serta nyeri
tekan dan asites)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asites, pembentukan edema, dan
hipoalbuminemia
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Pola napas yang tidak efektif
berhubungan dengan asites
dan restriksi pengembangan
toraks akibat aistes, distensi
abdomen serta adanya cairan
dalam rongga toraks
Intervensi Keperawatan
NOC
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien
menunjukkan keefektifan
pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
NIC
NIC:
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda
 pernafasan dalam tanda hipoventilasi
rentang normal, tidak Monitor adanya kecemasan
ada suara nafas pasien terhadap oksigenasi
abnormal) Monitor vital sign
Tanda Tanda vital dalam Informasikan pada pasien
rentang normal (tekanan dan keluarga tentang tehnik
darah, nadi, pernafasan) relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
NOC: NIC :
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan
 Pain level pasien terhadap
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
keperawatan selama …. - Tingkatkan istirahat dan
nyeri kronis pasien tidur yang adekuat
Nyeri kronis berhubungan berkurang dengan kriteria - Kelola anti
dengan agen injuri biologi hasil: analgetik ...........
2  Tidak ada gangguan - Jelaskan pada pasien
(hati yang membesar serta tidur penyebab nyeri
nyeri tekan dan asites)  Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik
konsentrasi nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan (relaksasi, masase
hubungan interpersonal punggung)
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot
3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen cedera biologi
 pain control, secara komprehensif termasuk
 comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan faktor
keperawatan selama …. presipitasi
Pasien tidak mengalami  Observasi reaksi nonverbal
nyeri, dengan kriteria hasil: dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri  Bantu pasien dan keluarga
(tahu penyebab nyeri, untuk mencari dan
mampu menggunakan menemukan dukungan
tehnik nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang
untuk mengurangi nyeri, dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan) seperti suhu ruangan,
 Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi
 menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC :
 Electrolit and acid
base balance
 Fluid balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
 Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
Kelebihan volume cairan  Bunyi nafas bersih,
tidak ada
berhubungan dengan asites, dyspneu/ortopneu
4 vena leher, asites)
pembentukan edema, dan  Terbebas dari distensi
vena jugularis,
hipoalbuminemia
 Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
DBN
 Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau bingung
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
NIC :
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan
/ cairan
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Kolaborasi pemberian
obat:
....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
5 Intoleransi aktivitas NOC :
 Self Care : ADLs
berhubungan dengan
 Toleransi aktivitas
kelelahan dan penurunan  Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
berat badan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
NIC :
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
6 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC:
a. Nutritional status:  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan tubuh
Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi
b. Nutritional Status : food untuk menentukan jumlah
and Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
c. Weight Control dibutuhkan pasien
Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang dimakan
keperawatan mengandung tinggi serat untuk
selama….nutrisi kurang mencegah konstipasi
teratasi dengan indikator:  Ajarkan pasien bagaimana
 Albumin serum membuat catatan makanan
 Pre albumin serum harian.
 Hematokrit  Monitor adanya penurunan BB
 Hemoglobin dan gula darah
 Total iron binding  Monitor lingkungan selama
capacity makan
 Jumlah limfosit  Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval