FORM PENGAJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PENDIDIKAN

SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2020/2021

UNIVERSITAS NURUL JADID

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa : 

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/ Prodi :  /
Semester  : 
No Telepon/HP :
Tanggungan sebelumnya : Rp.
Pembayaran Semester : Rp.
Sanggup membayar : Rp
Sisa Pembayaran : Rp
Alasan penundaan : ......................................................................

Demikian kami sanggup membayar sisa Biaya pendidikan pada Tanggal 2021,

Jika tidak bisa memenuhi sisa pembayaran biaya pendidikan pada tanggal tersebut atau tidak melakukan
konfirmasi ke Bag.Keuangan UNUJA, maka kami secara otomatis tidak bisa memproses kegiatan
akademik selanjutnya.

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui, Memeriksa Paiton ………………2021

Kepala BAUAK Perencanaan & Keuangan Hormat Saya,

Lukman Hakim A.I, S.Sos.I Muh. Hamzah, S.E, M.M (………………….)

Catatan :
1. Bagi yang masih punya tunggakan semester sebelumnya wajib melunasi terlebih dahulu.
2. Isian Formulir Dispensasi harus lengkap dan jelas