Nama : NAZELA NANDA PUTRI

NIM :170204049

KELAS : D.3.2 PSIK

KASUS

Mrs X, Umur 70 tahun. Masuk RS : 27 Maret 2015. Keluhan waktu masuk RS

adalah penurunan kesadaran ± 2 jam sebelum masuk RS pasien tertabrak
sepeda motor, klien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Islam, bicara meracau,
muntah (+). Mekanisme trauma tidak diketahui, pingsan (+), setelah itu pasien
tidak pernah sadar/ penuh kembali. Muntah (+), perdarahan/luka dikepala (+),
perdarahan di telinga(-), hidung (-), terdapat warna lebam di sekitar mata.
Dicurigai ada kebiruan sekitar leher. Diagnosa waktu masuk CKB dengan
ancaman herniasi.

GCS E1M1V1. Oksigen terpasang 3 liter/menit melalui nasal kanul, terpasang

suction. Hasil AGD (23/3/20) : Ph 7.43/PCO2 21.9/PO2 245.9/Sat O2 99.7.
HCO3 14.7/Total CO2 15.4 BE -7.3/Standar base Excess -9.8/Standar HCO3
18.5. Hasil rontgen thorax ditemukan kardiomegali dan infiltrat pada kedua
lapang paru. Hasil EKG terlihat sinus tachicardia, anterolateral infark dan ST
elevasi. Pasien terpasang NGT, diit cair 1800 kkal Hb 12.3, GDS 277 mg/dl.
Pasien terpasang ETT, kateter urine, terdapat luka pada jari tangan, kaki kiri
klien, hasil pemeriksaan Leukosit 23/3/20 ; 29.300. Hasil CT Scan
disimpulkan bahwa terdapat multiple lesi infark dikorona radiate kanan – kiri,
kapsula eksterna dan lobus parietal oksipital kanan, atropi cerebri. TD
180/100 mmHg. Nadi 90x/menit. Suhu 37.1ºC . Reflek fisiologis kanan +2/+3,
kiri +2/+3,

Pertanyaan :
1. Apakah pasien ini dapat digolongkan kedalam fraktur Basis Cranii? Apakah
tanda2 fraktur Basis Cranii
2. Bagaimanakan pengkajian kekritisan pada pasien ini?
3. Jelaskan masalah keperawatan utama dan intervensi keperawatan pada
pasien ini

JAWAB

1. Pasien mengalami Fraktur Basis Carnii adalah suatu kondisi dimana

suatu fraktur ada tulang tengkorak yang biasanya terjadi karena
adanya benturan secara langsung merupakan fraktur akibat benturan
 langsung ada daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid,
supraorbita) transmisi energy yang berasal dari benturan ada wajah
atau mandibula.
Pasien mengalamai farktur Basi Cranii dengan tanda-tanda sebagai
berikut.
• Otorrhea/keluarnya cairan dari telinga
• memar pada daerah belakang telinga (battle sign)
• Rhinorrhea/hidung berair dan memar di sekitar mata (raccoon
eyes).
• Kehilangan kesadaran, dan tanda-tanda lain yang tergantung dari
keparahan fraktur yang diderita.
2. Pengkajian kekritisnya yaitu pemeriksaan primer dan pemeriksaan
sekunder
Pemeriksaan primer

1. Airway management/penatalaksanaan jalan napas:

a. Kaji obstruksi dengan menggunakan tangan dan mengangkat dagu
(pada pasien tidak sadar).
b. Kaji jalan napas dengan jalan napas orofaringeal atau nasofaringeal
(pada pasien tidak sadar).
c. Kaji adanya obstruksi jalan nafas antara lain suara stridor, gelisah
karena hipoksia, penggunaan oto bantu pernafasan, sianosis.
d. Kaji jalan napas definitive (akses langsung melalui oksigenasi
intratrakeal).
e. Kaji jalan napas dengan pembedahan (krikotiroidotomi).
2. Breathing/pernapasan:
a. Kaji pemberian O2.
b. Kaji nilai frekuensi napas/masuknya udara (simetris)/pergerakan
dinding dada (simetris)/posisi trakea.
c. Kaji dengan oksimetri nadi dan observasi.
3. Circulation/sirkulasi:
a. Kaji frekuensi nadi dan karakternya/tekanan darah/pulsasi
apeks/JVP/bunyi jantung/bukti hilangnya darah.
b. Kaji darah untuk cross match, DPL, dan ureum + elektrolit.
c. Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan
produksi urin.
Pemeriksaan sekunder :
1. Pemeriksaan Dada dan Thorak Penampilan atau keadaan umum
Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada gerakan, lemah, lemas.

2. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien mengalami penurunan GCS <15.

3. Tanda-Tanda Vital
Suhu Tubuh : Biasanya meningkat saat terjadi benturan (Normalnya 36,5-
37,5°C)
Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak dengan
tekanan darah sistolik <90 mmHg (Normalnya 110/70-120/80 mmHg)
Nadi : Biasanya cepat dan lemah pada keadaan kesakitan dan
TIK meningkat (Normalnya 60-100 x/menit)
RR : Biasanya menurun saat TIK meningkat (Normalnya 16-
22)
4. Pemeriksaan Nervus Cranial
a. Nervus I : Penurunan daya penciuman.
b. Nervus II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan karena edema pupil.
c. Nervus III, IV, VI : Penurunan lapang pandang, reflex cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah,
anisokor.
d. Nervus V : Gangguan mengunyah karena terjadi anastesi
daerah dahi.
e. Nervus VII, XII : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa
pada 2/3 anterior lidah.
f. Nervus VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh.
g. Nervus IX, X, XI : Jarang ditemukan.
h. Nervus XII : Jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan
disartia.
5. Pemeriksaan Head to Toe
a. Pemeriksaan Kepala
Tulang tengkorak : Inspeksi (bentuk mesocepal, ukuran kranium, ada
deformitas, ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kepala)
Palpasi (ada nyeri tekan, ada robekan)
Kulit kepala : Inspeksi (kulit kepala tidak bersih,ada lesi, ada skuama,ada
kemerahan)
Wajah : Inspeksi (ekspresi wajah cemas dan menyeringai nyeri, keadaan
simetris, tidak ada lesi) Palpasi : (tidak ada kelainan sinus)
Rambut : Inspeksi (rambut tidak bersih, mudah putus, ada ketombe, ada
uban) Palpasi (rambut mudah rontok)
Mata : Inspeksi (simestris, konjungtiva warna pucat, sclera putih, pupil
anisokor,reflex pupil tidak teratur, pupil tidak bereaksi terhadap
rangsangan cahaya, gerakan mata tidak normal, banyak sekret) Palpasi
(bola mata normal,tidak ada nyeri tekan)
Hidung : Inspeksi(keadaan kotor,ada rhinorhoe (cairan serebrospinal
keluar dari hidung), ada pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi
septum) Palpasi sinus (ada nyeri tekan)
Telinga : Inpeksi(Simetris,kotor, fungsi pendengaran tidak baik,ada
otorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari telinga),battle sign (warna biru
atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), dan memotipanum
(perdarahan di daerah membrane timpani telinga)) Palpasi (tidak ada
lipatan, ada nyeri)
Mulut: Inspeksi(keadaan tidak bersih, tidak ada stomatitis, membran
mukosa kering pucat, bibir kering,lidahsimetris, lidah bersih, gigi tidak
bersih, gigi atas dan bawah tanggal 3/2,tidak goyang, faring tidak ada
pembekakan, tonsil ukuran normal, uvula simetris, mual-muntah) Palpasi
(tidak ada lesi, lidah tidak ada massa)
Leher dan Tenggorok : Inspeksi dan Palpasi (Tidak ada pembesaran jvp,
tidak ada pembesaran limfe, leher tidak panas, trakea normal, tidak
ditemukankaku kuduk)

Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada batuk, nafas dada
cepat dan dangkal,sesak nafas, frekuensi nafas <16 x/menit.
Palpasi : Suara fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Sonor pada kedua paru.
Auskultasi : Suara nafas tidak baik, ada weezing.
 Jantung :
Inspeksi:Bentuk simetris, Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada V±2cm, tidak ada nyeri tekan, denyut nadi
Bradikardia
Perkusi : Pekak, batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri,
batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan
Auskultasi : BJ I-II tunggal, tidak ada gallop, ada murmur, Irama nafas
tidak teratur, tekanan darah menurun
b. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan simetris, warna cokelat, permukaan normal
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, kulit normal, Hepar
tidak teraba, limpa tidak teraba, Ginjal tidak teraba, tidak ada ascites,
tidak ada nyeri pada Titik Mc. Burney.
Perkusi : Tidak ada cairan atau udara suara redup
c. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : Terjadi penurunan jumlah urin dan peningkatan cairan
d. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Adanya perubahan-perubahan warna kulit, kelemahan otot,
adanya sianosis
Palpasi : Turgor buruk, kulit kering

3.masalah keperawatan dan intervensinnya

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d cedera sekunder.
Intervensinya :
Monitor tanda-tanda vital
Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing,
pinsan
Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan
nilai normal
Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna, kejernihan,
konsistensi
 Monitor TIK
Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
Batasi cairan
Dorong keluarga/orang yang penting untuk bicara pada pasien
Kolaborasi pemberian obat

2. Ketidakefektifan pola napas b.d gangguan neurologis (mis.,

trauma kepala)
Intervensinya :
O : Observasi TTV
O : Monitar aliran oksigen
N : Buka jalan napas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust
N : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
N : Masukkan alat nasoparyngeal airway atau oropharyngeal
airway
E : Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
C : Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat dan
pemberian oksigen
3. Kekurangan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
Intervensinya :
O : Obsersavi TTV
O : Monitor status hidrasi (mis., membrane mukosa lembab
denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
N : Berikan cairan IV
N : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
E : Dorong pasien dan keluarga untuk menambah intake oral
misalnya minum
C : Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Intervensinya :
O : Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
N : Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
E : Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
C : Kolaborasi dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat