ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “Y” POST PARTUM HARI PERTAMA

DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 05 JULI 2018

No Register : 110271

Tanggal Masuk : 04 Juli 2019 Pukul 18.20 Wita

Tanggal Partus : 05 Juli 2018 Pukul 02.10 Wita

Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2019 Pukul 10.00 Wita

Nama Pengkaji : Nurhidayanti

LANGKAH I PENGKAJIAN DATA

A. Identitas Suami/Istri

Nama : Ny “ Y”/Tn “R”

Umur : 25 Tahun/24 Tahun

Nikah :1 kali / ± 1 tahun

Suku : Jawa / Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Honorer / Honorer

Golongan Darah :O/O

Alamat : BTN Aura Permai Blok E5 No. 4

B. Data Biologis

1. Keluhan Utama

Nyeri luka perineum terutama saat bergerak

2. Riwayat Keluhan Utama

Ibu mulai merasakan nyeri setelah melahirkan pada jam 02.10 wita.

Sifat nyeri hilang timbul, dirasakan jika ibu bergerak. Untuk

mengatasi nyeri, ibu membatasi bergerak. Namun, ibu sudah bisa

duduk untuk menyusui bayinya

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada riwayat penyakit menurun : hipertensi, jantung, DM dan

asma. Tidak ada riwayat penyakit menular : hepatitis, malaria,

cacar, HIV/AIDS, sifilis, dan GO. Tidak ada riwayat alergi pada

makanan maupun obat-obatan

4. Riwayat Kehamilan

Ini adalah anak pertamanya dan tidak pernah keguguran. Umur 9

bulan, pergerakan janin pertama kali dirasakan pada bulan Januari.

Ibu melakukan pemeriksaan kunjungan kehamilan selama 5 kali di

RSKDIA Pertiwi Makassar.

5. Riwayat Persalinan

a. Kala I : lama kala I ±8 jam. Masuk kamar bersalin pada tanggal

04 Juli 2019 pada jam 18.20 WITA dengan keluhan sakit perut tembus

belakang. His dirasakan tanggal 04 Juli 2019 sejak jam 16.30 Wita dan
 mulai teratur pada jam 18.30 WITA, pembukaan lengkap pada tanggal

05 Juli 2019 jam 02.00 WITA.

b. Kala II : lama kala II ±10 menit, sejak jam 02.00 wita sampai

pada jam 02.10 wita. Ibu partus pada tanggal 05 Juli 2019 jam 02.10

wita secara spontan ditolong oleh bidan dan dokter dengan

perdarahan ±100 cc.

c. Kala III : lama kala III ±5 menit, plasenta lahir pada jam 02.15

wita, plasenta lengkap. Dengan rupture tingkat II dan telah dilakukan

penjahitan dengan benang catgut teknik jelujur, kontraksi uterus baik,

teraba keras dan bulat, TFU 1 jari bawah pusat

d. Kala IV : lama kala IV mulai dari jam 02.30 – 02.30 wita.

Jam Waktu TD N S TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

kemih
I 02.30 100/70 80x/I 36,6 Setingg Baik Kosong ±50 cc
i pusat
02. 45 100/70 80x/I Setingg Baik Kosong ±45 cc
i pusat
03.00 100/70 80x/I Setingg Baik Kosong ±30 cc
i pusat
03.15 100/70 80x/I Setingg Baik Kosong ±25 cc
i pusat
II 03.45 110/80 80x/I 36,6 1 jrbpst Baik Kosong ±20 cc
04.15 110/80 80x/I 1 jrbpst Baik Kosong ±10 cc

6. Riwayat Menstruasi

- Siklus : 28 - 30 hari

- Durasi : 7 - 8 hari
 7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi

Makan 2 kali, porsi satu piring jenis nasi, lauk, sayur, minum ±7

gelas/hari di tambah dengan the

b. Pola Eliminasi

- Ibu sudah BAB 1 kali, warna kuning kecokelatan, bau khas,

dengan konsistensi lunak

- Ibu sudah BAK 2 kali , warna kuning jernih , bau amoniak.

c. Pola Aktivitas

Saat ini ibu belum dapat melakukan aktivitas dengan baik

seperti saat hamil maupun sebelum hamil

d. Pola Istirahat

Tidur siang 1-2 jam , dan malam ±7 jam

e. Personal Hygiene

Ibu sudah mandi 1 kali dan mengganti pembalut ketika basah

C. Data Psikososial, Spiritual, dan Ekonomi

1. Ibu, suami dan keluarga sangat bahagia atas kelahiran bayinya

2. Hubungan ibu dengan keluarga baik

3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami dan

orangtua

4. Ibu dan suami selalu berdoa agar bayinya sehat dan tumbuh

dengan baik.
 5. Biaya rumah sakit ditanggung oleh suami

D. Pemeriksan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg

N : 80 X/menit

S : 36,5C

P : 20 X/menit

4. Kepala

a. Rambut

Kulit kepala bersih, tidak ketombe, tidak mudah rontok.

b. Wajah

Wajah ibu tidak pucat, tidak ada odema

c. Mata

Konjungtiva merah mudah. Sclera puti bersih

d. Mulut

Bibir lembab, gusi tidak mudah berdarah

5. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena

jugularis
6. Payudara

Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, hiperpigmentasi

pada areola, putting menonjol, kolostrum sudah ada saat putting di

pencet namun masih sedikit.

7. Abdomen

TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong, kontraksi uterus

teraba bulat dan keras, dinding perut masih kencang.

8. Genetalia dan anus

Terdapat pengeluaran darah pervaginam ±50 cc, lochea rubra

berbau amis, tampak luka jahitan perineum masih basah, anus

tidak hemoroid.

9. Ekstremitas

Tidak ada odema, tidak ada varises, dan reflex patella (+) kiri dan

kanan

10. Pemeriksaan Penunjang

- Hb : 11,7 gr/dl

- Albumin : negative

- Reduksi : negative
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

NY”Y” PIA0, Post Partum Hari Pertama

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensi terjadi infeksi pada luka perineum

Analisa dan interpretasi data

Luka yang tampak basah dengn adanya lochea yang merupakan media

tempat berkembang biaknya mikroorganisme dapat memungkinkan

terjadinya infeksi.

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI/RUJUKAN

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

Tujuan

a. Post partum hari pertama berlangsung normal

b. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

c. Tidak terjadi infeksi

d. Ibu dapat mengetahui teknik perawatan payudara

e. Pengeluaran ASI lancar payudara bersih

Kriteria
 a. TFU 1 cm turun tiap hari, kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras,

pengeluaran lochea sesuai masa nifas.

b. Dapat beradaptasi dengan nyeri yaitu :Keluhan nyeri berkurang, ibu

tidak takut bergerak/ tidak meringis jika bergerak

c. Tidak terjadi infeksi yaitu :Luka perineum kering, tidak tanda-tanda

infeksi seperti merah,panas,bengkak, dan nyeri. Pengeluaran lochea

normal.

d. Ibu mengetahui dan mampu melakukan perawatan payudara

e. Produksi ASI meningkat akibat tidak terjadi penyumbatan, kulit

payudara bersih, sehingga bayi nyaman menyusu pada ibunya

f. TTV dalam batas normal

TD : ( N : 90/60 – 130/90 mmHg )

N : ( N : 60-100 x /menit )

S : ( N : 36,5°C – 37,5°C

P : ( N : 16-24x/menit )

Intervensi tanggal 05 Juli 2019 Pukul 10:15 Wita

1) Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada Ibu,

maka Ibu akan lebih mengerti mengenai keadaannya saat ini sehingga

ibu dapat bersifat lebih kooperatif terhadap tindakan dan anjuran

petugas
2) Observasi TFU , kontraksi uterus dan Lochea

Rasional : Untuk mengetahui apakah involusio uterus berlangsung

dengan normal, serta dapat mengetahui apakah ada infeksi atau tidak

sebab lochia merupakan salah satu indikator untuk mengetahui

adanya infeksi.

3) Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan pada luka jahitan

perineum

Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri yang dirasakan oleh

Ibu, maka ibu akan lebih mudah beradaptasi terhadap nyeri tersebut.

4) Ajarkan kepada ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

seperti menarik nafas panjang lalu menghembuskannya

Rasional : Dengan teknik tersebut rasa nyeri yang Ibu rasakan dapat

berkurang.

5) Berikan HE ( Health Education )

a. Personal Hygiene

b. Gizi seimbang

Rasional :

a) personal hygiene

Untuk mencegah kuman berkembangbiak sehingga tidak

terjadi infeksi.

b) Makan(gizi)
 Dengan makan seimbang dan bergizi akan membaantu

memulikan kesehatan ibu dan menghindari ibu dari

kelelahan.

6) Berikan HE tentang mobilisasi dini dan istirahat yang cukup

Rasional : Agar dapat memperlancar peredaran darah ditubuh Ibu,

dengan istirahat yang cukup akan memulihkan kesehatan ibu,reaksi

obat-obat yang dapat menghindari ibu dari kelelahan.

7) Berikan bantuan untuk melakukan perawatan perineum dengan

mengganti pembalut dan mencuci alat genetalia setelah BAK dan BAB

Rasional : Untuk mencegah mikroorganisme yang dapat

menyebabkan infeksi pada vulva

8) Dukung ibu untuk memberi ASI eksklusif

Rasional : Dengan pemberian ASI eksklusif maka kebutuhan Bayi

akan terpenuhi dengan maksimal

9) Anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin

Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi

mempercepat involution serta memberi anti bodi pada bayi.

10)Anjurkan ibu untuk mengosongkan payudara tiap kali menyusui

Rasional : Dengan mengosongkan payudara tiap kali menyusui maka

produksi ASI akan terus bertambah sehingga dapat memenuhi

kebutuhan Bayi Ibu.

11)Jelaskan cara menyusui yang baik dan benar

 Rasional : Dengan mengetahui cara menyusui yang baik dan benar

akan membantu pelengketan bayinya sehingga bayi menyusui dengan

tenang dan asupan gizi bayi terpenuhi

LANGKAH VII : IMPLEMENTASI

Tanggal 05 Juli 2019 Jam 10:15 Wita

1) Mengobservasi tanda – tanda vital

TTV dalam batas normal

- TD : 120/70 mmHg

- N : 80 X/menit

- S : 36,5C

- P : 20 X/menit

2) Mengobservasi TFU , kontraksi uterus dan Lochea

3) Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan pada luka

jahitan perineum.

4) Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

seperti menarik nafas panjang lalu menghembuskannya

5) Memberikan HE tentang mobilisasi dini dan istirahat yang cukup

6) Memberikan bantuan untuk melakukan perawatan perineum dengan

mengganti pembalut dan mencuci alat genetalia setelah BAK dan BAB

7) Mendukung ibu untuk memberi ASI eksklusif

 8) Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin

9) Menganjurkan ibu untuk mengosongkan payudara tiap kali menyusui

10)Memberikan HE ( Health Education ) tentang gizi Seimbang dan

personal Hygiene

11)Menjelaskan cara menyusui yang baik dan benar

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 05 Juli 2019 Jam :11:00 Wita

1. Post partum hari ke-1 berlangsung normal di tandai dengan:

a. TFU setinggi pusat

b. Pengeluaran lochea Rubra dan kontraksi uterus teraba keras

dan bulat

c. TTV dalam batas normal

- TD : 120/70 mmHg

- N : 80 X/menit

- S : 36,5C

- P : 20 X/menit

d. Ibu mengetahui cara perawatan luka pada perineum dan dapat

beradaptasi dengan nyeri luka perineum.

e. Ibu mengetahui manfaat dan teknik perawatan payudara ,

bersedia melakukannya guna untuk kenyamanan ibu dan bayi

dalam proses menyusui.

 PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “Y” POST PARTUM HARI PERTAMA
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 05 JULI 2019

No Register : 110171

Tanggal Masuk : 04 Juli 2019 Pukul 18.20 Wita

Tanggal Partus : 04 Juli 2018 Pukul 02.10 Wita

Tanggal Pengkajian : 05 Juli 2019 Pukul 10.00 Wita

Nama Pengkaji : Nurhidayanti

A. Identitas Suami/Istri

Nama : Ny “ Y”/Tn “R”

Umur : 25 Tahun/24 Tahun

Nikah :1 kali / ± 1 tahun

Suku : Jawa / Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Honorer / Honorer

Golongan Darah :O/O

Alamat : BTN Aura Permai Blok E5 No. 4

Data Subjektif ( S )
1. Ibu melahirkan tanggal 05 Juli 2019 pukul 02.20 Wita

2. Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya

3. Ibu mengeluh nyeri luka pada perineum dan kurang mengetahui

perawatan luka perineum

4. Ibu kurang mengetahui manfaat perawatan payudara dan teknik

melakukan perawatan payudara

Data Objektif ( O )

1. Tampak payudara kurang bersih

2. Pengeluaran lochea rubra

3. kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

4. TFU setinggi pusat

5. Colostrum sudah ada

6. Tanda-tanda Vital :

- TD : 120/70 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Suhu : 36,5° C

- Pernafasan : 20x/menit

Assesment ( A )

Diagnosa : PIA0, Post Partum Hari Pertama,

Planning ( P )
1. Observasi TTV

Hasil

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5°c

Pernafasan : 25x/menit

2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan Lochea

3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan pada luka

jahitan perineum

4. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

seperti menarik nafas panjang lalu menghembuskannya

5. Memberikan HE tentang mobilisasi dini dan istirahat yang cukup

6. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan perineum dengan

mengganti pembalut dan mencuci alat genetalia setelah BAK dan BAB

7. Mendukung ibu untuk memberi ASI eksklusif

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin

9. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan payudara tiap kali menyusui

10. Berikan HE ( Health Education ) tentang gizi Seimbang dan personal

Hygiene

11. Menjelaskan cara menyusui yang baik dan benar