Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A” DENGAN DIAGNOSA

“SIROSIS HATI DECOMPENSATA” DI RUANGAN BAJI DAKKA

RSUD LABUNG BAJI MAKASSAR

Oleh:
Ummu Alfatimah, S. Kep
NIM: 70900119026

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(………………………..) (…..……………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR
2021

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 1

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 77 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Muh. Yamin Lr.9 no 9
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Ruang Rawat : Baji Dakka/303
No. RM : 066222
Tgl/Jam Masuk : 19 Februari 2021
Tgl/ Jam Pengambilan Data : 02 Maret 2021/17.15 WITA
Diagnosa Medis : Sirosis Hati Decompensata (SHD),
Hepatitis virus B, Gastropati Hipertensi
Portal
Cara Masuk : ( )Berjalan (√) Kursi Roda ( )Brankar
Kiriman Dari Poli Klinik : IGD
Pindahan Dari : IGD
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengatakan mual muntah
Keluhan Saat Ini : Klien mengatakan mual muntah setiap ada
makanan yang masuk ke mulutnya, Klien
mengatakan kemarin malam sempat mengalami
BAB encer sebanyak 4 kali dan hari ini belum
pernah BAB, Klien mengatakan nyeri pada
perut, klien mengeluh lemas

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 2

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

(√ ) Tidak permah opname ( ) Pernah opname dengan sakit :

Pernah mendapat pengobatan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
BB sebelum sakit : Tidak dikaji
Pernah operasi : Klien mengatakan pernah dilakukan
pengambilan cairan pada perut / Pungsi Cairan
Asites
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) samnolen ( ) apatis ( )
soporas koma ( ) koma
GCS : E4V6M5
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak
Pasca operasi : Pungsi Cairan Asites

D. KEBUTUHAN DASAR
NYERI
- Suhu : 36,70 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 6, Nyeri saat bergerak

- Gambaran nyeri
P : Nyeri dirasakan karena klien mengalami sirosis hati dekompensata, hepatitis B, hipertensi porta,
dan gastropati
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk hingga tembus ke belakang
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut atas dan perut bagian bawah kiri
S : Skala Nyeri 6 NRS
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul apalagi saat bergerak dan berkemih
- Lokasi Nyeri : abdomen Frekuwensi : Hilang timbul Durasi : 5-10menit

- Repon Emosional : Klien nampak meringis Penyempintan Fokus : Tidak ada

- Cara Pengatasi Nyeri : Baring

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 153 Cm BB : 46 Kg - Kebiasaan madi : 1x/hari
- Kebiasaan makan 2-3X/hari (/tidak teratur - Cuci rambut : Tidak pernah dilakukan
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak pernah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 3

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

( √ ) Tidak Nafsu makan ( √ ) Mual - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor

( ) Sukar/Sakit Menelan ( √ ) Muntah
( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis (√ ) Nyeri ulu hati - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
Di sembuhkan dengan :
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
- Hernia/Massa : Tidak ada massa - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( √ ) panjang

- Holitosisi : Holitosis ( )Bersih ( )Kotor

- Kondisi gigi/gusi : Tidak lengkap
- Penampilan lidah : Merah muda
- Bising Usus : - /menit
( - ) Terpasang infus
(dimulai tgl : 19/02/2021
Masalah Keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi
CAIRAN
- Kebisaan minum : 1-3 X/hari .
Jenis : Air mineral
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih () Kotor
- Keluhan saat ini : ( ) gatal-gatal ( ) luka
( ) eritoma
Jenis cairan : RL - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut
( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar : Tidak ada
- Keadaan luka : Tidak ada
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : Berbaring
- Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS

- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastis - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

- Punggung kuku - Kekuatan otot : 3 3

Warna : kuning 2 2
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik

- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : Menurun

- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Ikterus

- Edema :( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki

- Postur : Baik (normal)
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi
- Tremor : Ya
- Asites : () Tidak ( ) Ya - Rentang gerak: Normal

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 4

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya - Keluahan saat ini :

gerakan terbatas : ( ) Tidak ( )Ya

- Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Nyeri otot ( ) Bengkak sendi
- Terpasang NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kaku otot ( ) Inkoordinasi
( √ ) Lemah otot ( ) Parise/Paralise
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya
( ) Nyeri sendi ( ) Kelelahan
20 tts/menit
( ) Amputasi ( ) Deformitas\
- Masalah keperawatan : Hipervolemia Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : Tidak
- Pelaksanaan aktivitas :

( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total

- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :

Hampir seluruh aktivitas di bantuk oleh keluarg
Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas
Fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1x/hari BAK : tidak terhitung - Nadi : 82 x/menit
x/hari - Pernafasan : 24 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 120/80 mmHg
- Keluahan BAK Saai ini : Keseringan BAK - Bunyi Nafas : Normal
- Peristaltik usus : ( ) kembung - Respirasi : Tidak terdapat pernafasan cuping
( ) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik hidung
- Abdomen : - Kedalaman : Normal
Nyeri Tekan : Ya - Fremitus : Tidak ada masalah
Lunak/keras : Lunak
- Sputum : Tidak ada sputum
Ukuran/lingkar Abdomen : Tidak di kaji
- Sirkulasi oksigenasi : Baik
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya
- Dada : Bunyi jantung normal
- WSD : Tidak terpasang
- Pengguna alcohol :( Tidak ( ) ya
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat oksigena
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 5

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( √ ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam: ±1 jam Siang : 1-2 jam

- Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : ( Tidak ( ) ya
- Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Klien mengatakan sering terbangun dan kesulitan
tidur saat malam hari - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
Di pengaruhi oleh : Nyeri pada abdomen
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Alergi/sensitivitas :
- Rasa Ingin Pingsan : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perubahan system imun sebelumnya: Tidak
ada
- Stroke (gejala sisa) : ( ) Tidak ( ) Ya
- Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak
ada
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
- Transfuse darah/jumlah : pernah dilakukan
- Status Mental : Baik transfuse darah
terorientasi/Disorientasi : terorientasi - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat
- Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
Waktu : Mengetahui waktu
- Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang
sendi
Orang : Mengetahui orang sekitar - Masalah punggung : Tidak ada masalah
- Kesadaran : Composmentis - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu
- Kekuatan umum : Composmentis
dan tempatnya - Cara berjalan : Dibantu oleh keluarga
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Rom : Tidak
- Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu - Pemeriksaan system imun : HbSAg Reaktif

dengar
- Ukuran/reaksi pupil : isokor ka/ki

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk (

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 6

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

) tidak ( ) ya

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa

menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : tidak dikaji
Reflex tendon dalam bisep/trisep: tidak dikaji

- Kernig sign : ( ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky :( ) Tidak ( ) Ya

- Chaddock : ( ) Tidak ( ) Ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: ( ) tidak( ) ya Wanita
- Usia menarke : Thn, lamanya siklus : 7 hari
- Penggunaan kondom : Tidak
- Durasi : 7 hari
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak
- Menopause : Tidak
- Perubahan terakhir : Tidak diketahui
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : Tidak dikaji -Sosiologis : ( ) Tidak ( ) Menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : Klien pasrah ( ) Komunikasi lancar ( ) Isolasi diri
dengan keadaanya sekarang
( )Komunikasi tidak lancar( ) Afasia ( ) Amuk
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga
-Adanya laringektomi : Tidak ada
- Orang Pendukung Lain : Keluarga
-Komunikasi verbal : Baik
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri
-Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
- Psikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut
-Gaya hidup : Baik (sederhana)
( ) Sedih ( ) Rendah diri ( ) Hiperaktif ( ) Marah
-Perubahan terakhir : Tidak dikaji
( ) Acuh tak acuh ( )Mudah Tersinggung
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 7

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik

( ) tidak Sabar
- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) Pengaturan jam besuk ( ) Hak dan kewajiban klien ( ) Tim / petugas yang merawat

3. Masalah yang telah dijelaskan :

( ) Perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

(2/3/2021)
1. Lamivodin 100 mg 1x1
2. Ofloxacin 400 mg 1x1
3. Lodia 3x1
4. Onoiwa 2x2
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah
Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
() diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

E. DATA GENOGRAM

GI

GI

GIII

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 8

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

Keterangan:
= Laki-laki = Garis keturunan = Meninggal

= Perempuan = Klien

= Garis pernikahan
 GI : Kedua orang tua klien sudah meninggal namun tidak ada yang mengidap penyakit infeksi
atau penyakit menular
 GII : Klien memiliki 2 saudara dan semuanya sudah meninggal, tidak ada yang memiliki penyakit
infeksi atau penyakit menular
 GIII: Klien memiliki 7 orang anak dan 3 sudah meninngal, tidak ada yang menderita penyakit
infeksi atau penyakit menular
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic dan laboratorium)
1. Diagnostik
a. USG: Hepatomegali dengan tanda-tanda sirosis hepatitis (20/2/2021)
b. Esofagusgastroduodenumskopi: Gastropati hipertensi portal grade mild (25/2/2021)
c. Thorax : Normal
2. Laboratorium
a. Darah Rutin (20/02/2021)
 WBC : 6,4 10^3/uL (N: 4,0-10,0)
 LYM : 0,9 10^3/uL ( N: 0,6-3,5)
 MON : 0,3 10^3/uL ( N: 0,1-0,9)
 GRA : 5,2 10^3/uL ( N: 1,3-6,7)
 *LYM : 13,3 % (N: 20,0-40,0)
 *MON : 5,3 % (N: 2,0-8,0)
 *GRA :81,4 % ( N: 50-70)
 RBC : 4,47 10^6/uL ( N: 3,50-5,50)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 9

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)
 Departemen Keperawatan Dasar

 HGB : 13,4 g/dL ( N: 11,0-17,9)

 HCT : 38,5 % ( N: 40-50)
 MCV : 86,1 fL ( N: 80,0-90,0)
 MCH : 30,0 pg ( N: 23,2-38,7)
 MCHC : 34,8 g/dL ( N: 32-37)
 RDW-SD : 50,7 fL ( N: 37,0-54,0)
 RDW-CV : 16,2 % ( N: 10,0-18,0)
 PLT : 228 10^3/uL ( N: 150-400)
 PCT : 0,24 % ( N: 0,15-0,50)
 MPV :10,5 fL ( N: 6,5-11,0)
 PDW : 12,6 fl ( N: 10,0-18,0)
 P-LCR : 29,0 % ( N: 13,0-43,0)
b. Kimia Darah
(22/2/2021)
 Albumin : 2,32 g/dL (N: 3,3-5,0 g/dL)
 Bilirubin Total: 0,57 mg/dL (N:<1,0 mg/dL)
 Bilirubin Direk: 0,44 mg/dL (N: <0,2 mg/dL)
(20/2/2021)
 SGOT : 37 IU/dL (N: 6-30 IU/dL)
 SGPT : 13 IU/dL (N: 7-32 IU/dL)
 Ureum : 49 mg/dL (N: <50 mg/dL)
 Kreatinin : 1,35 mg/dL (N: L: 0,7-1,1 P:0,6-0,9 mg/dL)
 Glukosa Darah Sewaktu :102 mg/dL (N: <200 mg/dL)
c. Immunologi
 HbsAg : Reaktif (20/2/2021)
 SARS-CoV-2 : Negatif (27/2/2021)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XVI 10

Ummu Alfatimah, S.Kep (70900119026)