KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN ENDE
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jalan Melati No. 3 Telp. 0381- 2500077; email:kab-ende@atrbpn.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Lembaga :
Unit Organisasi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pekerjaan tersebut harus

segera diselesaikan di luar kantor (dalam/luar kota) dan tidak/perlu
menginap, mengingat pada kantor Kementerian Agraria/Tata Ruang......
tidak terdapat fasilistas tersebut diatas untuk menyelenggarakan
kegiatan.....

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya
bertanggung jawab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Mengetahui, Ende, 18 Maret 2021

Kabag Rumah Tangga/ Kabag TU Penanggung Jawab Kegiatan

(.....................) (...............)
NIP : .......... NIP : ........

Menyetujui Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Unit Kerja/Atasan Langsung

(.......................) (.....................)
NIP : ............. NIP : .............