Rdows New 2018

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PUSEKESMAS GUNUNGPATI
Kab./Kota : KOTA SEMARANG
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Hasil analisis kebutuhan

SK Ka Puskesmas masyarakat sebagai dasar
ttg jenis pelayanan penetapan jenis-jenis
yang disediakan. pelayanan, bukti
pertemuan oleh tim
RUK yang disusun
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang perencanaan untuk
EP 1. terdapat analisis
disediakan berdasarkan prioritas membahas analisis
kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai yang digunakan untuk
dasar penetapan dasar menetapkan
jenis-jenis pelayanan prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan poster, web, papan
EP 2 Brosur, flyer. pengumuman, MMC
jadwal pelayanan.
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat. masyarakat dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
EP 4 masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
dikumpulkan melalui
kegiatan lainnya.
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Hasil analisis kebutuhan

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan Rencana Lima masyarakat. Bukti lokmin
EP 5 melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang Tahunan, RUK dan penyusunan RUK dan RPK
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, RPK dengan kehadiran lintas
kuratif, dan rehabilitatif. program dan lintas sektor
Bagaimana kepala
Notulen rapat penyusunan puskesmas dan
perencanaan Puskesmas penanggung jawab
terdapat agenda paparan Cocokan program program
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan ka puskesmas ttg visi, dengan visi, misi, menyelaraskan
Ep 6 Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara misi, fungsi dan tupoksi tupoksi puskesmas, rencana yang
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, puskesmas, dan paparan dan hasil analisis disusun dengan visi
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas hasil analisis kebutuhan kebutuhan misi tupoksi
masyarakat sebagai dasar masyarakat puskesmas dan
dalam penyusunan RUK hasil analisis
kebutuhan
dan RPK masyarakat
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya umpan

EP 1. untuk memberikan umpan balik tentang mutu, balik masyarakat (survey,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan pertemuan, kotak saran,
Puskesmas keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP Bagaimana proses

komunikasi dengan
Hasil identifikasi dan mengidentifikasi
masyarakat untuk
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan tanggapan
EP 2 mendapat umpan analisis umpan balik masyarakat thd
masyarakat tentang mutu pelayanan balik dari masyarakat mutu/kinerja
masyarakat (lihat
puskesmas
pada 1.1.1)
Dokumen bukti respons

terhadap umpan balik
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
masyarakat, dan
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka
pemanfaatan umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 0

Bukti pelaksanaan
pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
membahas permasalahan
EP 1 upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
dan proses tindak lanjut
ditanggapi untuk perbaikan
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya
Bagaimana kepala
Notulen rapat pada waktu puskesmas
kepala mendorong staf
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan untuk berperan
puskesmas/penanggung
EP 2 pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan dalam melakukan
jawab UKM/UKP inovasi perbaikan
sumber daya
memberi pengarahan dan pemenuhan
kepada anak buah dukungan sumber
daya
Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
perubahan mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
EP 3 kerja dan/atau
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
penggunaan tehnologi
pengguna pelayanan.
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0
Rencana lima
tahunan (kalau
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun BLUD: rencana
EP 1 berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, strategi bisnis) RUK
melalui analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

RPK Puskesmas Cocokan dengan
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan lengkap dengan alokasi anggaran dari
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun rencana anggaran Dinas
berjalan.
Bukti pertemuan lokmin

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara perencanaan yang
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan lintas program
dan lintas sektor
Cocokan apakah RUK
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dan RPK berisi
dari berbagai Upaya Puskesmas. program kegiatan baik
UKM maupun UKP
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Cocokan kesesuaian

EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan Renstra, RUK, RPK Renstra, RUK,dan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK,
Jumlah 0
Bukti-bukti pelaksanaan
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh monitoring kinerja sesuai
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya dengan panduan dan SOP
SK, Panduan, SOP
EP 1 Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring kinerja
yang disusun: misalnya
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan rapat, lokmin bulanan,
operasional. supervisi, audit internal,
dsb
SK Kepala
Puskesmas tentang
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
penetapan indikator monitoring menggunakan
EP 2 dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
prioritas untuk indikator yang ditetapkan
hasil pelayanan.
monitoring dan
menilai kinerja
SK Kepala
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Puskesmas tentang bukti pelaksanaan
monitoring dan tindak bagaimana
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya penetapan indikator lanjutnya baik oleh kepala mekanisme
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun prioritas untuk puskesmas maupun para montioring kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring dan penanggung jawab
menilai kinerja
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kebijakan untuk

Bukti perubahan rencana
melakukan revisi
EP 4 perencanaan operasional jika diperlukan rencana operasional,
operasional (jika
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan misalnya melalui diperlukan) dalam rapat
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. lokakarya mini
lokakarya mini
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

SK Kepala
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
EP 1 pelayanan yang
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
disediakan oleh
kebutuhan dan harapan masyarakat
Puskesmas
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pasien/sasaran
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialisasi tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang kepada pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan di puskesmas
Jumlah 0
wawancara dengan
Rekam bukti pemberian staf puskesmas dan
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program informasi lintas program lintas sektor untuk
mengetahui
EP 1 maupun lintas sektoral mendapat informasi yang dan lintas sektor tentang pemahaman
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, tujuan, sasaran, tugas mereka ttg tujuan,
fungsi dan kegiatan Puskesmas pokok, fungsi, dan sasaran, tupoksi
kegiatan puskesmas dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
Hasil evaluasi dan tindak program tentang
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang lanjut terhadap Penilaian surveior kejelasan dan
terhadap informasi ketepatan
EP 2 jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan penyampaian informasi yang disampaikan informasi yang
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat, apakah mudah diberikan oleh
kepada masyarakat dan pihak terkait. sasaran program, lintas dipahami puskesmas sesuai
program, lintas sector dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd
wawancara dengan
akses terhadap petugas kemudahan akses:
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pasien apakah
EP 1 yang melayani program, akses masuk
pelayanan puskesmas, kejelasan
puskesmas mudah
dan akses terhadap dijangkau
Puskesmas tanda penunjuk arah
wawancara pada
pasien/sasaran
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
program apakah
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
prosedur pelayanan
pelayanan pasien
mudah dan tidak
berbelit
Bukti evaluasi ketepatan

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
EP 3 pelayanan terhadap jadual
ditentukan.
dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
bentuk perbaikan
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
mekanisme kerja atau
terhadap masyarakat.
penggunaan tehnologi
Bukti pelaksanaan
Kebijakan, panduan, komunikasi dengan
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi SOP komunikasi
Ep 5
dengan masyarakat masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
(lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan
akses
Bukti adanya media

komunikasi yang
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan disediakan dan rekam
Ep 6 pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan bukti adanya komunikasi
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan masyarakat/pengguna
spesifik pengguna pelayanan. pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan

Puskesmas. kegiatan Puskesmas
Bukti upaya menyepakati

jadual baik dalam bagaimana proses
pertemuan maupun menyepakati jadual
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
pemberiahuan misalnya pelayanan baik
lewat telpon atau surat UKM maupun UKP
menyurat.
Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan pelaksanaan kegiatan jadual pelaksanaan
rencana yang disusun apakah sesuai dengan program UKM dan
jadwal bukti pelaksanaannya
Jumlah 0

Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
Bukti pelaksanaan gung
koordinasi melalui jawab/koordinator,
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam dan wawancara
minilokakarya lintas
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas SK, panduan , dan lintas sektor, dan
EP 1 sector dan lintas program,
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan SOP koordinasi pelaksana:
dan mekanisme lain bagaimana
menjamin keberlangsungan pelayanan.
sesuai dengan SOP yang koordinasi/komunik
ada asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
Bukti pendokumentasian
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan
EP 2 prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. tata naskah
kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah masalah dan tindak
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan lanjutnya (bukti
EP 3 pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian pelaksanaan upaya
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak perbaikan yang
terulang kembali berkesinambungan dengan
siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak

lanjut thd masalah-
masalah yang potensial
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang terjadi dalam
EP 4 potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan penyelenggaran pelayanan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. (bukti pembahasan
masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan
register risiko)
Bukti pelaksanaan
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten kegiatan monitoring
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelayanan Puskesmas,
harapan dan kebutuhan pelanggan. serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan
EP 6 Puskesmas. Hasil evaluasi
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas (melalui
proses PDCA)
Bukti pelaksanaan bagaimana proses

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk komunikasi dan
EP 8 konsultasi pelaksana
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan konsultasi staf
dengan penanggung jawab dengan atasan
SK, panduan , dan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP koordinasi (lihat
Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan EP 1) koordinasi
Kebijakan tentang
kewajiban
menjalankan tertib
administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
lakukan observasi
manajemen,keterse
selama kegiatan
diaan, SOP tentang
survei bagaimana
penyelenggaraan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib pelaksanaan
program, SOP
prosedur, dan
EP 10 administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga tentang
ketertiban dilakukan,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, penyelenggaraan
dan bila ada
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. pelayanan, SOP
dukungan tehnologi
tentang tertib
yang digunakan oleh
administrasi
puskesmas dalam
(misalnya tertib
pelayanan
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
cocokan hasil wawancara
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari dengan bukti-bukti yang jawab terhadap
pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP
bukti adanya umpan balik
EP 1 keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat
disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Hasil analisis dan rencana

2. Keluhan dan umpan balik direspons,
EP 2 tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
EP 3 terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik.
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
EP 4 lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik.
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Bukti pelaksanaan
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
penilaian kinerja Bukti
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas SK, Panduan, SOP
EP 1 pelaksanaan perbaikan
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan penilaian kinerja
berdasarkan evaluasi
kegiatan pelayanan puskesmas
kinerja
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut
EP 2 kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian dalam bentuk
pelayanan Puskesmas perbaikan kinerja
SK tentang
indikator-indikator
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Bukti pengumpulan data
EP 3 yang digunakan
penilaian kinerja indicator kinerja
untuk penilaian
kinerja
Rencana lima surveior mengambil

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan sampel kegiatan yang
tahunan, RUK, dan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai ada dalam
RPK dengan
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
pentahapan dicocokan dengan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
pencapaian indicator target-target SPM dari
Kesehatan Kabupaten/Kota
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan

EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan monitoring dan penilaian
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja, hasil dan tindak
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya
Jumlah 0
Hasil penilaian kinerja

dan bukti distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan notulen rapat lokakarya
diumpan balikkan pada pihak terkait mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
Hasil pembandingkan data

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
kinerja terhadap standar
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
EP 2 dan kajibanding dengan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
Puskesmas lain, serta
lain
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
penilaian kinerja dalam
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
bentuk upaya perbaikian
Puskesmas
kinerja
Surveior melakukan
pengecekan apakah
pemanfaatan data
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK memuat data penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya dan analisis penilaian untuk perencanaan
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dan tindak lanjut kepada
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : PUSEKESMAS GUNUNGPATI :
Kabuaten/Kota : KOTA SEMARANG :
Tanggal : :
Surveior : :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian Puskesmas yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Puskesmas
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

mempertimbangkan tata ruang tata ruang daerah
daerah dalam pendirian
puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan
penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin
yang berlaku operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan surveior
atas bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit Pengamatan surveior
kerja yang lain. thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi Pengamatan surveior
persyaratan minimal dan kebutuhan pemenuhan thd ketersediaan
pelayanan persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan surveior
akses, keamanan, dan thd kemudahan akses,
kenyamanan. keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
mengakomodasi kepentingan orang dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
dengan disabilitas, anak-anak, dan khusus dan tindak apakah mengakomodasi
orang usia lanjut lanjut dalam orang dengan
pengaturan ruang kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Bukti evaluasi dan
sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
Puskesmas utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana monitoring, hasil
Puskesmas monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
fungsi prasarana Puskesmas yang
ada Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris Ketersediaan peralatan
non medis sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan medis dan non medis
yang disediakan non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan pemeliharaan
terjadwal terhadap peralatan medis Pelaksanaan peralatan medis dan
dan non medis pemeliharaan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap cek kondisi peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan medis puskesmas,
Bukti pelaksanaan
non medis sebagai bukti bahwa
monitoring, hasil
pemeliharaan dilakukan
monitoring, dan tindak
dengan baik
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non monitoring fungsi, hasil
medis monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non medis perlu dikalibrasi
yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan izin memiliki izin Bukti izin peralatan
yang berlaku yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang
Kepala Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan Bukti analisis
dan pelayanan yang disediakan kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk
tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
sesuai dengan yang dipersyaratkan tenaga terhadap tenaga
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk
Uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di
tiap tenaga yang ada
Puskesmas
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk
Kelengkapan surat izin
tenaga medis, keperawatan, dan
sesuai yang
tenaga kesehatan yang lain
dipersyaratkan dan
dipenuhi
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh Stuktur organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab SK Kepala
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan SK Kepala amati proses koordinasi bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang Puskesmas tentang antar unit kerja selama koordinasi dan
ada pada struktur penetapan pelaksanaan survei komunikasi dilaksanakan
penanggung jawab, di puskesmas
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Uraian jabatan mulai

dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Bukti pelaksanaan wawancara pada
Penanggung jawab Upaya sosialisasi uraian beberapa petugas ttg
Puskesmas, dan karyawan tugas, bukti pemahaman thd uraian
memahami tugas, tanggung jawab pelaksanaan tugas
dan peran dalam penyelenggaraan penjelasan uraian
Program/Upaya Puskesmas. tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian tugas terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah dilakukan
struktur organisasi Puskesmas hasil kajian terhadap pertemuan kajian thd
secara periodik struktur organisasi struktur organisasi,
Puskesmas kapan dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti
dengan perubahan/ Bukti tindak lanjut
penyempurnaan struktur kajian struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan
Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi
kompetensi Kepala
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Penanggung jawab
Puskesmas, dan Pelaksana
program, dan
Kegiatan.
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana
pengelola Puskesmas dan pengembangan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,
Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi
EP 4 berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file
dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, pelatihan, semua pegawai di
keterampilan dan pengalaman Puskesmas yang
update
rencana
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi pengembangan
dan hasil pengembangan pengelola kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan
pelatihan terhadap pengelola dan tindak lanjut terhadap
pelaksana pelayanan penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Puskesmas tentang
jawab Upaya Puskesmas dan kewajiban mengikuti
Pelaksana kegiatan yang baru program orientasi
untuk mengikuti orientasi dan bagi Kepala
pelatihan. Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
bagi karyawan baru baik Pimpinan program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan program
Upaya Puskesmas, maupun orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan kepala

Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, puskesmas dalam
Upaya Puskesmas, maupun pendidikan, dan memberikan kesempatan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti pelatihan pada karyawan untuk
seminar atau kesempatan untuk peningkatan kompetensi
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, wawancara pada
dan tata nilai Puskesmas yang karyawan ttg proses
SK Kepala Bukti pelaksanaan
menjadi acuan dalam penyusunan visi, misi,
Puskesmas tentang lokakarya
penyelenggaraan pelayanan, tujuan, dan tata nilai
visi, misi, tujuan dan pembahasan visi, misi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai, tujuan puskesmas
pelaksana pelayanan, dan Puskesmas flyer, brosur yang
masyarakat berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan dilakukan
ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan kembali peninjauan ulang tata tinjauan ulang, kapan,
menjamin bahwa tata nilai dan tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan dan bagaimana
tujuan relevan dengan kebutuhan Puskesmas penyelenggaraan mekanismenya
dan harapan pengguna pelayanan program dan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Puskesmas sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, sejalan dengan visi, misi,
nilai Puskesmas. (tahunan) yang misi, tujuan dan tata tujuan, dan tata nilai
menjelaskan nilai Catatan:Form puskesmas
dilakukannya penilaian kinerja dapat
penilaian kesesuaian juga ditambahkan
pencapaian kinerja kolom capaian kinerja
puskesmas terhadap dan kesesuaian thd
visi, misi, tujuan, tata visi, thd misi, thd
nilai Puskesmas tujuan, dan thd tata
nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
bahwa Pimpinan Puskesmas pengarahan oleh dilakukan oleh pimpinan
mengarahkan dan mendukung kepala puskesmas dan terhadap anak buah
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka. Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring monitoring dan monitoring kinerja
tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi evaluasi kinerja sesuai dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 dengan SOP yang
dan 1.3.1) disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Penanggung jawab Upaya organisasi pada tiap- efektivitas struktur
Puskesmas yang efektif. tiap UKM dan unbit- yang ada, dan tindak
unit pelayanan UKP lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

Kebijakan yang
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
menjelaskan bahwa
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
pimpinan
jawab Upaya Puskesmas dan
puskesmas,
pelaksana kegiatan untuk
penanggung jawab,
memfasilitasi kegiatan
dan pelaksana wajib
pembangunan berwawasan
memfasilitasi
kesehatan dan pemberdayaan
kegiatan
masyarakat mulai dari
pembangunan
perencanaan, pelaksanaan, dan
berwawasan
evaluasi.
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf tentang
memfasilitasi peran serta fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya kewajiban untuk
masyarakat dalam pembangunan masyarakat dalam dalam pelaksanaan memfasilitasi peran serta
berwawasan kesehatan dan Upaya pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanunga
Puskesmas. berwawasan pembentukan UKBM, n berwawasan
kesehatan bukti pelayanan kesehatan
konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

dengan masyarakat dalam komunikasi dengan informasi dari
penyelenggaraan Upaya masyarakat ttg puskesmas kepada
Puskesmas. penyelenggaraan masyarakat, dan
upaya puskesmas sebaliknya bagaimana
(lihat 1.1.1 EP 3 dan puskesmas memperoleh
bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari
pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Bukti pelaksanaan bagaimana proses
terhadap akuntabilitas penilaian akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Kerangka acuan,
Penanggungjawab Upaya kinerja para para penanggung jawab
SOP, instrumen
Puskesmas oleh Pimpinan penanggung jawab oleh pimpinan
tentang penilaian
Puskesmas untuk mengetahui dan tindak lanjutnya puskesmas
kinerja Penanggung
apakah tujuan pelayanan tercapai
jawab program dan
dan tidak menyimpang dari visi,
Penanggung jawab
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
pelayanan sebagai
maupun strategi pelayanan.
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Kebijakan Kepala pendelengasian
Pimpinan dan/atau Penanggung Puskesmas dan wewenang para
jawab Upaya Puskesmas kepada SOP tentang manajerial dilakukan,
Pelaksana Kegiatan apabila pendelegasian dan apa kriteria yang
meninggalkan tugas. wewenang, dengan ditunakan dalam
kriteria yang jelas pendelegasian
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
memperoleh umpan balik dari dan SOP tentang pertemuan evaluasi
pelaksana kegiatan kepada penyampaian umpan kinerja.
Penanggung jawab Upaya balik (pelaporan) Laporan/penyampaian
Puskesmas dan Pimpinan dari pelaksana umpan balik
Puskesmas untuk perbaikan kinerja kepada Penanggung pelaksanaan program
dan tindak lanjut. jawab program dan kepada pimpinan
pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya lintas program dan (ditanyakan dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan lintas sektor tentang wawancara lintas sektor)
Puskesmas diidentifikasi. identifikasi pihak-pihak dan bagaimana peran
terkait dalam lintas program
penyelenggaran (ditanyakan dalam
program dan kegiatan wawancara pimpinan)
Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan. masing-masing masing-masing pihak
pihak yang terkait terkait
(catatan SK peran
lintas sektor dapat
diminta ditetapkan
oleh Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, bagaimana pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dengan pembinaan, koordinasi
Bukti pelaksanaan
pihak-pihak terkait. dan komunikasi baik
koordinasi, pembinaan
lintas program maupun
dan komunikasi
lintas sektor dilakukan
melalui lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd Apakah peran lintas
peran serta pihak terkait dalam peran pihak terkait sektor dan lintas program
penyelenggaraan Upaya dalam upaya dievaluasi, kapan
Puskesmas. puskesmas (evaluasi dilakukan, dan
misalnya dilakukan bagaimana
melalui forum rapat melakukannya
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan Panduan (manual)
mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan
kerja penyelenggaraan untuk tiap panduan kerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas. untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan SOP pelaksanaan
pelayanan Puskesmas sesuai kegiatan-kegiatan
kebutuhan. Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk Kebijakan,
pengendalian dokumen dan Pedoman, dan SOP
pengendalian rekaman pengendalian
pelaksanaan kegiatan. dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan dengan prosedur yang SOP
SOP disusun
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

Kebijakan Kepala
EP 1 1. Ada ketetapan tentang Puskesmas tentang
pelaksanaan komunikasi internal di komunikasi internal.
semua tingkat manajemen. (komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi
internal. internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
Dokumentasi
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan
pelaksanaan dan permasalahan
komunikasi internal
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
dan bahasan yang
Puskesmas.
dibahas
Bukti
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan pendokumentasian
dan didokumentasikan. pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal. komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Hasil kajian dampak
Puskesmas terhadap kegiatan puskesmas
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap lingkungan
lingkungan. dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat Kebijakan Kepala
penyelenggaraan Upaya Puskesmas tentang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penerapan
Puskesmas. pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak negatif lanjut terhadap kejadian akibat
terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak penyelenggaraan
mencegah terjadinya dampak negatif thd lingkungan pelayanan yang
tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan lingkungan atau
dalam register risiko. masyarakat ?
Bukti dokumentasi jika Bagaimana analisis dan
terjadi kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan Daftar jejaring dan
dan jejaring faslitas pelayanan jaringan Puskesma
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan
terhadap jaringan dan jejaring Program pembinaan
fasilitas pelayanan kesehatan jaringan dan jejaring
dengan jadual dan penanggung fasilitas pelayanan
jawab yang jelas kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing UKM
dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan jika jejaring dan jaringan
jaringan dan jejaring fasilitas kegiatan pembinaan ada yang diundang
pelayan kesehatan dilaksanakan jaringan dan jejaring dalam wawancara lintas
sesuai rencana. sektor, tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

Bukti kegiatan evaluasi
hasil pembinaan
dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian Bukti pelaksanaan
dan pelaporan terhadap pembinaan jaringan
pelaksanaan kegiatan pembinaan dan jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas pelaporannya
pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan Penanggung minilokakarya
jawab Upaya Puskesmas dan perencanaan untuk
pelaksana dalam pengelolaan penyusunan program
anggaran Puskesmas mulai dari dan anggaran. Bukti
perencanaan anggaran, keterlibatan
penggunaan anggaran maupun penanggung jawab
monitoring penggunaan anggaran. UKM dan UKP dalam
monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas
pengelola keuangan Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam Panduan
pelaksanaan Upaya Puskesmas penggunaan
dan kegiatan pelayanan anggaran.
Puskesmas. Panduan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas. keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja
keuangan. keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan
Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas
jawab pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan Bukti pengelolaan
berlaku dan rencana anggaran yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, pemeriksaan/audit
operasional. dokumen proses keuangan yang
pengelolaan dilakukan oleh Kepala
keuangan. Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban keuangan pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan.
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan hasilnya tindak lanjut audit
ditindaklanjuti. keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di SK Kepala pengelolaan data dan
Puskesmas. Puskesmas tentang informasi di puskesmas
jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving pengelolaan
(pencarian kembali) data. data/informasi, SOP
pengelolaan data
dan informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan SOP pelaporan dan
berhak memperoleh informasi. distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pengelolaan data tindak lanjut (kinerja)
dan informasi. pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban mintalah
pengguna Puskesmas. beberapa
karyawan
untuk
mensimulasika
n tindakan
mereka ketika
melaksanakan
SK Kepala kegiatan
Puskesmas tentang pelayanan
hak dan kewajiban yang
sasaran program memperhatika
dan pasien n hak
pengguna pelayanan pasien/penggu
Puskesmas. na
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster tanyakan pada
masyarakat dan pihak-pihak yang ttg hak dan kewajiban pasien/masyar
terkait tentang hak dan kewajiban sasaran program dan akat tentang
mereka. pasien/pengguna jasa pemahaman
Puskesmas. Bukti mereka
pelaksanaan ttentang hak
sosialisasi dan dan kewajiban
pemahaman karyawan mereka
akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas Kebijakan yang
mencerminkan pemenuhan menyatakan
terhadap hak dan kewajiban kewajiban karyawan
pengguna. puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggun
a. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas dan menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab kesepakatan tentang menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana peraturan internal internal
dalam melaksanakan Upaya yang berisi
Puskesmas dan kegiatan peraturan bagi
Pelayanan Puskesmas. karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut
sesuai dengan visi, misi, tata nilai, Dalam notulen rapat
dan tujuan Puskesmas. dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala
petugas pengelola Kontrak / Puskesmas tentang
Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen

Kerja Sama yang jelas dan sesuai kontrak/perjanjian
dengan peraturan yang berlaku. kerja sama dengan
pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen lakukan pemeriksaan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada thd dokumen kontrak
kejelasan, kegiatan yang harus apakah memenuhi apa
dilakukan, peran dan tanggung yang diminta pada EP 3
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Kejelasan indikator Cek dalam dokumen
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak/PKS dan standar kinerja kontrak kejelasan
dalam melaksanakan kegiatan. pada dokumen standar/indikator kinerja
kontrak. pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan Bukti pelaksanaan
terhadap pihak ketiga berdasarkan monitoringdan evaluasi
indikator dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja pihak
ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas
barang inventaris Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke
Program
sarana dan peralatan Puskesmas. seluruh unit pelayanan
pemeliharaan dan
di puskesmas
bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke
sarana dan peralatan sesuai program seluruh unit pelayanan
program kerja. pemeliharaan di puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas ke
gudang sarana dan peralatan yang dan pemenuhan seluruh unit pelayanan
memenuhi persyaratan. persyaratan di puskesmas
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
lingkungan Puskesmas. kebersihan seluruh unit pelayanan
lingkungan di puskesmas
puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan tumpahan dan B3 pelaksanaan
dengan program kerja. puskesmas di puskesmas kebersihan,
terutama pada
penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi
kendaraan, baik roda empat pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan pemeliharaan
maupun roda dua. kendaraan ambulans dan kendaraan
puskesling terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
kendaraan
ambulans yang
siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan
barang inventaris. dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : KOTA SEMARANG
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN REKOMENDASI
ANALISIS
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti proses penyusunan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dan kinerja pertemuan pedoman mutu
penyusunan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya pedoman mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti proses penyusunan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata pertemuan kebijakan mutu dan tata
nilai penyusunan nilai
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti bentuk-bentuk komitmen

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas pertemuan dan keterlibatan dalam
penggalangan upaya perbaikan mutu dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara komitmen kinerja
konsisten dan berkesinambungan. Pernyataan
komitmen
bersama.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kegiatan dilakukan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perbaikan
perlu dilaksanakan. mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik notulen apa saja yang dibahas
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil pertemuan dalam pertemuan tinjauan
tinjauan manajemen
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan manajemen,
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, bukti tindak
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta lanjut terhadap
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen rekomendasi
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan pertemuan
tinjauan
manajemen
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti

ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman tugas dan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti peran lintas sektor dan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. keterlibatan lintas program dalam
intas sektor peningkatan mutu dan
dan lintas kinerja
program dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti ide-ide yang pernah
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. tindaklanjut disampaikan dan tindak
terhadap ide- lanjutnya
ide dari lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan tindak lanjut
ditetapkan. audit audit dalam
bentuk
perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen internal kepada
kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas,
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program png jwb mutu
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti proses tindak lanjut hasil
rekomendasi dari hasil audit internal. tindak lanjut audit
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti ada atau tidak adanya
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri dilaksanakan masalah yang dirujuk ke
rujukan untuk Dinas Kesehatan
oleh Puskesmas. masalah yang Kabupaten/kota
tidak dapat
diselesaikan
sendiri
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana mekanisme
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP untuk mendapat
untuk masukan/umpan balik dari
mendapat pengguna
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pelaksanaan
survei, bukti
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan lanjut hasil
pengukuran
pelayanan indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, lanjut dalam
bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding proses
penyusunan
banding. instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti

kaji banding. pelaksanaan
kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis

peluang perbaikan. hasil
kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak

lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi

tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
masyarakat, dan individu yang masyarakat/ sasaran harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
merupakan sasaran kegiatan. terhadap kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan Instrumen-instrumen yang

masyarakat, kelompok masyarakat, dan identifikasi kebutuhan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran dan harapan kebutuhan masyarakat
kegiatan dilengkapi dengan kerangka masyarakat/sasaran (instrumen pendataan
acuan, metode dan instrumen, cara kegiatan UKM keluarga, instrumen SMD,
analisis yang disusun oleh Penanggung instrumen survei, dsb)
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis
sebagai masukan untuk penyusunan dan identifikasi kebutuhan
kegiatan. kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan acuan) kegiatan program
Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM yang ditetapkan
dengan mengacu pada pedoman dan hasil oleh kepala Puskesmas
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, maupun individu kelompok masyarakat, dan masyarakat
yang menjadi sasaran. sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dan komunikasi lintas dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
kepada lintas program dan lintas sektor program dan lintas dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman sektor.
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM tiap-tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
Puskesmas. (perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
UKM yang menjadi pada tiap program UKM berdasarkan analisis
bahan penyusunan RUK kebutuhan masyarakat
Puskesmas, apakah
kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh (asupan) dari masyarakat
umpan balik dari masyarakat dan sasaran tentang pelaksanaan
program tentang pelaksanaan kegiatan program kegiatan UKM.
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi

didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pelaksanaan

umpan balik dari masyarakat maupun pembahasan, hasil
sasaran oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan

terhadap perbaikan rencana maupun evaluasi terhadap perbaikan
pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan regulasi/kebijakan
mengidentifikasi permasalahan dalam pemerintah, perubahan
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan tehnologi, perubahan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pedoman/acuan yang terkait
pengembangan teknologi, perubahan dengan pelayanan puskesmas
pedoman/acuan. (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi peluang-

UKM Puskesmas, dan Pelaksana peluang perbaikan inovatif
melakukan identifikasi peluang-peluang untuk mengatasi masalah atau
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan tidak tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui

dibahas melalui forum-forum komunikasi forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan dengan masyarakat, sasaran
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas kegiatan UKM, lintas
program dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan program inovasi, monitoring
UKM Puskesmas direncanakan, dan evaluasinya
EP 5 dilaksanakan, dan dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi, Tanyakan pada kepala
terhadap inovasi kegiatan dan komunikasi hasil-hasil puskesmas, penanggung
dikomunikasikan kepada lintas program, program inovasi. jawab/koordinator
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan program UKM, lintas
Kabupaten/Kota. sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana
ditetapkan sesuai dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti evaluasi ketepatan waktu
jadwal yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
disampaikan kepada masyarakat, kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
kelompok masyarakat, individu yang masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran. kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check pada saat

disampaikan kepada lintas program kepada lintas program terkait wawancara pimpinan
terkait. bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
disampaikan kepada lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor sasaran, lintas program, dan
terkait. lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
Jumlah 0 informasi

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan lanjutnya terhadap penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
yang mudah diakses oleh masyarakat. untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang metode

metode dan teknologi yang dikenal oleh dan teknologi dalam
masyarakat atau sasaran. pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas kepada kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
masyarakat. penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses.

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd
evaluasi akses masyarakat dan/atau evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
terjadi perubahan diberikan dengan jelas tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
dan mudah diakses oleh masyarakat dan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
sasaran kegiatan UKM Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara jadual dan tempat
untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat yang mencerminkan
dan/atau sasaran. kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait. yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat monitoring ketepatan waktu,
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan sasaran, dan tempat
tempat yang direncanakan. Bukti dan hasil pelaksanaan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas evaluasi ketepatan waktu,
melakukan evaluasi terhadap ketepatan sasaran, dan tempat
waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah evaluasi. 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
UKM Puskesmas, dan pelaksana hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
mengidentifikasi permasalahan dan kegiatan UKM. jawab/koordinator
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan analisis

UKM Puskesmas, dan Pelaksana masalah dan hambatan,
melakukan analisis terhadap rencana tindak lanjut. (bukti
permasalahan dan hambatan dalam PDCA)
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana tindak lanjut
dan Pelaksana merencanakan tindak perbaikan terhadap masalah
lanjut untuk mengatasi masalah dan yang dianalisis (bukti PDCA)
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak
dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dilaksanaakannya
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan evaluasi terhadap tindak lanjut
tindak lanjut yang dilakukan. perbaikan (bukti PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk memberikan umpan Media komunikasi yang
balik terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti analisis keluhan. (bukti
UKM Puskesmas dan Pelaksana PDCA), lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut terhadap keluhan. (bukti
melakukan tindak lanjut terhadap PDCA), lihat 4.2.5
keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti penyampaian informasi
UKM Puskesmas, dan pelaksana tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
memberikan informasi umpan balik tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
kepada masyarakat atau sasaran tentang (lihat 1.2.6) penanggung jawab
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk bagaimana menyampaikan
menanggapi keluhan. umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil pengumpulan data
dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis pencapaian

UKM Puskesmas, dan Pelaksana indikator pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap capaian kegiatan tiap UKM.(lihat
indikator-indikator yang telah ditetapkan. 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut.(lihat 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan

analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
Jumlah UKM Puskesmas. 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). jawab atau
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) pelaksana yang
ditugaskan baru
ditempatkan/dit
unjuk (jika ada)
bagaimana
kegiatan
orientasi yang
dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. puskesmas
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) bagaimana
pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan
orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai lintas sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan Lakukan cross
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap check pada saat
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, wawancara
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. lintas sektor
dipahami dengan baik. (lihat 1.2.2 EP 2) apakah
informasi yang
disampaikan
oleh puskesmas
dapat dipahami
dengan baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun
jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan Tanyakan pada
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan pelaksana
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa
kegiatan saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pelaksanaan
pembinaan
dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas chek pada
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas penangung
sektor terkait. sektor. jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program.
Tanyakan pada
saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya

lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan saat wawancara
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti lintas
Puskesmas. keterlibatan masyarakat sektor/tokoh
dalam SMD, kegiatan masyarakat/kad
perencanaan, er bagaimana
pelaksanaan, monitoring keterlibatan
dan evaluasi masyarakat
pelaksanaan kegiatan dalam kegiatan
UKM (lihat bukti-bukti SMD dan
pelaksanaan SMD, kegiatan UKM
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya

Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan
dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan saat wawancara
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran pimpinan
sasaran dalam penyusunan RUK. bagaimana
melakukan
kajian
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini kebutuhan
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang masyarakat
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinat
masyarakat/sasaran. or UKM
(lihat 4.2.1) Bagaimana
proses
penyusunan
jadual
pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan para
UKM penanggung
jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan proses jika perlu
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) dilakukan
perubahan
rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian

tugas integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. pemahaman
tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian

kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator
tugas. UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian bagaimana
Puskesmas. ulang uraian tugas proses kajian
ulang uraian
tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tugas, jika diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
EP 3 program terkait. (lihat 2.3.10)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
Jumlah 0
sektor.

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan

melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas bagaimana
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas proses
sektor. koordinasi dan
komunikasi
dilakukan baik
pada
penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara
lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian

format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung
memahami kebijakan dan prosedur jawab UKM
monitoring. memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada
melaksanakan monitoring sesuai dengan para
ketentuan yang berlaku. penanggung
jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur (lihat 1.3.1) kinerja.
SOP evaluasi
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi jawab UKM
kinerja. memahami
kebijakan dan
prosedur
evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), para
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi penanggung
untuk tiap program jawab
UKM bagaimana
pelaksanaan
evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan kepala
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP puskesmas,
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang penanggung
disusun oleh Puskesmas jawab/koordinat
or program
UKM
bagaimana
proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. bagaimana
EP 1) pengarahan oleh
penanggung
jawab dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil

didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
EP 2 acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. pemahaman hak
lintas program dan lintas sektor terkait. dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check

Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai pemahaman
Penanggung
jawab dan
Pelaksana
tentang aturan,
tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam lakukan juga penilaian
melaksanakan observasi bagaimana kinerja tiap-tiap
aturan/tata nilai (kaitkan aturan tata nilai karyawan dalam
dengan evaluasi diterapkan melaksankan
karyawan thd uraian aturan/tata nilai
tugas pada 5.3.2) dalam
pelaksanaan
tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd

melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi penerapan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman UKM
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. juga 4.1.3) kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan, tanggapan
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas
program dan lintas
kinerja. sektor (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, saat wawancara
perhatikan usulan- lintas sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda

berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
perencanaan perbaikan kinerja. dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
EP 4 banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut
setelah dilakukan kaji banding. pebrikan kinerja yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pemahaman petugas
prosedur tersebut. pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur Hasil-hasil

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan survey
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.2. SKOR Media informasi

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang di tempat
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai terhadap pasien: apakah
dengan yang dibutuhkan penyampaian pasien mendapatkan
informasi di informasi sesuai yang
mereka butuhkan
tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian Brosur, leaflet, wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada poster, pasien: apakah
pasien/masyarakat (lihat ketersediaan mudah mendapat
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 1.1.1) informasi seperti
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap informasi
tentang sarana yang diminta pada EP
dan informasi lain yang dibutuhkan pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada (catatan)
petugas tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama permintaan
dengan fasilitas rujukan lain informasi Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
kewajiban inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran pasien/pelanggan memperhatikan hak dan kewajiban
pada petugas dan kewajiban pasien
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pelayanan
pasien/ keluarga pasien petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di kompetensi petugas,

ruang pendaftaran pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam koordinasi koordinasi
pelayanan klinis
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi Proses pemberian
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di kewajiban pasien dan kewajiban
Puskesmas baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pasien ttg prosedur
Bukti sosialisasi pelayanan klinis
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
prosedur pelayanan klinis tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di pengumuman
Puskesmas berserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayana
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) Perjanjian kerja sama n klinis dengan
dengan sarana fasiltas
kesehatan untuk pelayanan
rujukan klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan
bekerjasama
rujukan konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, Bukti
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering pelaksanaan
terjadi pada masyarakat yang dilayani pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya
atau membatasi hambatan pada waktu pasien tindak lanjut
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, klinis (screening)
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola kesesuaian
ketenagaan, dan tenaga yang ada
kondisi ketenagaan dengan
yang memberikan persyaratan
pelayanan klinis kompetensi
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
keperawatan, dan tertutup maupun pelayanan/asuhan
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis agar tertutup maupun
terbuka: dilihat
tercantum keharusan pencatatan yang
praktisi klinis untuk tertib thd
tidak melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang
tidak perlu baik dalam dtindakan dan
pengobatan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan informasi pelaksanaan
yang harus ada pada
dicatat dalam rekam medis rekam medis pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan saja yang harus medis meliputi
diperoleh selama informasi untuk
proses pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin SOP koordinasi dan komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut komunikasi tentang dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu informasi kajian tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
kepada petugas/unit rekam medis tertutup dan telaah yang lain
terkait rekam medis
terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang proses triasi pelaksanaan triase
gawat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang
emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti

kriteria ini. pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi

kebutuhan. triase bagaimana pelaksanaan triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan pasien dirujuk yang pasien dalam kondisi
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi (yang menunjukkan tidak stabil
memuat proses kondisi stabil pada
stabilisasi, dan saat dirujuk
memastikan kesiapan (telaah rekam
tempat rujukan untuk medis)
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK
petugas pemberi
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka asuhan pelayanan Bukti rekam wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas tentang klinis medis pada kasus petugas bagaimana
penanganan pasien
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP yang ditangani yang memerlukan
penangan kasus yang antar profesi pendekatan tim,
membutuhkan misalnya kasus tb
penanganan secara tim baru, kasus DHF, dsb
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas SOP pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifik
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional petugas, jika tidak at, kerangka
yang memenuhi persyaratan tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis
awal pasien secara paripurna di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Jadual

tempat pelayanan pemeliharaan,
jadual kalibrasi
SOP pemeliharaan
Bukti
peralatan, SOP
pelaksanaan
sterilisasi peralatan
pemeliharaan
yang perlu disterilisasi,
alat dan kalibrasi
jadwal pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP Bukti
petugas sterilisasi peralatan yang pelaksanaan
perlu disterilkan. pemeliharaan
Kebijakan pemeliharaan sarana, dan
sarana dan peralatan, peralatan.Bukti
dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan pengecekan
yang digunakan peralatan yang
termasuk tidak boleh telah
menggunakan ulang disterilisasi.ukti
(reuse) peralatan yang monitoring
disposable.
penggunaan
peralatan
disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan pelayanan
rencana layanan terpadu jika diperlukan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan
dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapkan dalam tentang penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan asuhan
layanan terpadu pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dan SOP audit klinis Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
lanjut terhadap
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi/audit
dengan kebijakan dan prosedur klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan:
keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP kelengkapan SOAP

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin pada telaah rekam
pada rekam medis
dicapai medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat bagaimana biologis,
budaya pasien proses penyusunan psikologis,
rencana layanan social, spiritual,
dilakukan dengan dan tata nilai
mempertimbangkan dalam rekam
kebutuhan biologis, medis pasien
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
SK Kepala Puskesmas memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan yang
tentang hak dan memberi pelayanan
kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga jika perlu pelayanan layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien dengan pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada
tahapan waktu yang jelas Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien identifikasi Proses kajian awal
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pada pasien
risiko pada saat
rencana layanan kajian pasien
Bukti catatan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan risiko Proses edukasi
diinformasikan pengobatan pasien ttg efek
samping dan risiko
dalam rekam pengobatan
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan
pasien pada
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang informed informed consent
akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan

persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti
didokumentasikan. dokumentasi
informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan
jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi
menerima rujukan. tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika klinis untuk
pada saat survei mensimulasikan
pasien/keluarga pasien ada pasien yang proses rujukan
dirujuk ke faskes (berikan skenario
yang lain, kasus)
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
rujukan harus dilakukan apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pada pasien
rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan resume klinis
rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi resume kebutuhan pasien
klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rekam medis rujukan pada pasien
rujukan apakah ada kegiatan kritis
kompeten. ketentuan untuk monitoring pasien
melakukan monitoring pada rujukan
kondisi pasien pada langsung
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan monitoring mendampingi,
rujukan apakah ada dilakukan oleh adakah kriteria
persyaratan kompetensi staf yang tertentu untuk
untuk petugas klinis kompeten petugas yang boleh
yang mendampingi mendampingi, dan
selama proses rujukan apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis
klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang
mengacu pada pedoman dan prosedur yang digunakan untuk
menyusun PPK
berlaku maupun SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti

didokumentasikan dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan

penanganan pasien berisiko tinggi klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya SOP kewaspadaan
universal thd infeksi dan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat penanganan pasien
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh SOP pemberian
obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan
intravena (jika ada intravena
kasus)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
kualitatif layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
analisis hasil
klinis monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak dan SOP identifikasi
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan pasien dan
penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan
menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut thd
keluhan pelanggan
pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
dalam pelaksanaan layanan pelayanan pengulangan yang
klinis/pedoman tidak perlu
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
SK Kepala Puskesmas pasien
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak baik tindakan, untuk mencegah
perlu. pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak Form bagaiaman proses yang dilakukan oleh
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan penyampaian jika pasien petugas, jika pasien
pengobatan informasi jika menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. melanjutkan melanjutkan
menolak atau pengobatan pengobatan (berikan
tidak skenario kasus)
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya dokumentasi apa saja yang
penyampaian disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. informasi jika pada pasien/keluarga
pasien jika menlak atau
menolak/tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan sda sda sda
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan sda sda sda
Jumlah pengobatan. 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang Kebijakan dan SOP
jelas pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
medis memuat
pasien jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis
kajian sebelum melaksanakan pembedahan yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor merencanakan rekam medis
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan adanya rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien penjelasan oleh pembedahan,
dokter ttg risiko, tindakan
manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
kasus
pasien pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan
menerus selama dan segera setelah rekam medis
berisi monitoring
pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama dan
medis setelah
pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis dalam rekam
medis thd
pasien/keluarga pasien memuat kewajiban pelaksanaan
praktisi klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan penyuluhan dikan
dan pendidikan pasien. pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan

mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
medis thd
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pelaksanaan
etika di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika dapat memberikan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai skenario kasus)
tidak bisa membaca memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada efektivitas
penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidi
berperan aktif dalam proses layanan dan kan/penyuluhan
memahami konsekuensi layanan yang pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pasien pemesanan diit
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan
gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah
maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
menyediakan makanan bagi pasien. pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan distribusi makanan apakah
mengurangi risiko
pembusukan makanan kontaminasi dan
mencerminkan upaya pembusukan,
mengurangi risiko perhatikan higiene
terhadap kontaminsasi dalam penyiapan
dan pembusukan makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses

mengurangi risiko kontaminasi dan penyimpanan
makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual Tanyakan pada
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan pasien dan petugas
gizi, jika ada
khusus distribusi permintaan khusus
makanan, catatan atau pasien dengan
pelaksanaan kebtuhan khusu
kegiatan
distribusi
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan

dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan
lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Kebijakan pelayanan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak klinis yang memuat
kriteria pemulangan
lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai SOP tindak lanjut tindak lanjut
dengan prosedur yang berlaku, dan terhadap umpan balik rujukan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan dari sarana kesehatan
yang merujuk balik. rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak yang memerlukan informasi
mungkin dilakukan rujukan tetapi tidak tentang (dan
mungkin dilakukan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
Jumlah 0 dirujuk

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas informasi
kepada pasien/keluarga pasien pada saat tentang tindak
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke lanjut layanan
sarana kesehatan yang lain pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang pasien paham
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga tentang
pasien informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan yang pelaksanaan
didalamnya memuat prosedur
tersebut penyampaian informasi penyampaian
tindak lanjut pada saat informasi tindak
pemulangan atau lanjut pada saat
rujukan pemulangan/rujuk
an
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat identifikasi
kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan
transportasi, petugas kompeten yang identifikasi pasien pada saat
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan rujukan
yang menemani) selama proses rujukan. pasien selama proses
rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi yang untuk memilih
informasi yang memadai dan diberi menyatakan sarana rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasisebagai bagaimana informasi
yang diinginkan mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

SOP rujukan rujukan yang memuat rujukan sesuai
kriteria rujukan kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan Pemenuhan persyaratan
berpengalaman kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
melakukan
terlatih dan berpengalaman interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak
Bukti Hasillanjutnya
evaluasi dan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan tindak lanjut hasil
waktu penyerahan hasil pemeriksaan evaluasi
EP 5 laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas lab (didalamnya
yang menyediakan pelayanan di luar jam termasuk kebijakan
kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah petugas bagaimana
pengelolaan limbah lab proses pengelolaan
sesuai dengan prosedur limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil
diukur. pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam pelaporan hasil
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria hasil
SOP pelaporan hasil lab yang krities, dan
pemeriksaan menyusun prosedur
laboratorium yang pelaporan hasil lab kritis
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

Kebijakan pelayana lab
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
memuat juga kebijakan
lain yang harus tersedia
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Kebijakan pelayanan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen lab memuat juga
tidak tersedia tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi lanjut thd pengelolaan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi, reagen
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat
reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
pemeriksaan dilaporkan nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
EP 6 yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI

pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka program
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu
keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan lab
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan dan pelatihan
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung
jawab jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama farmasi yang di
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada dalamnya memuat
Puskesmas yang memberikan pelayanan jam buka pelayanan
gawat darurat farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium obat
EP 7 Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
Jumlah 0 formularium

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
faramasi yang
(misal psikotropika dan narkotika)
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan narkotika psikotropika dan
penggunaan narkotika
secara ketat
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan obat. penyimpanan di
SOP penyimpanan tempat pelayanan,
obat gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi
penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
Bukti catatan efek
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan samping obat dalam rekam
dalam rekam medis medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping
obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan
pemberian obat dan
prosedur baku
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
unti pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
5
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
penggantian obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 5

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah rekam
medis, bagaimana
dan sistematis SK tentang penggunaan kode
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
klasifikasi diagnosis terminologi yang
dan terminologi yang digunakan
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
prosedur yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
Kebijakan identifikasi rekam bagaimana
yang baku pengelolaan rekam medis. Lakukan cara/metoda
medis yang observasi apakah identifikasi rekam
didalamnya berisi setiap pasien medis
ketentuan tentang mempunyai rekam
medis
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang Kebijakan
berlaku. pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Kebijakan medis, kelengkapan
pengelolaan rekam diagnosis, pengobatan,
kontinuitas asuhan yang diberikan hasil pengobatan, dan
medis didalamnya kontinuitas asuhan (SOAP)
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
bukti pelaksanaan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut penilaian kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil pemantauan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaikan
Jumlah dilakukan. 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya penanganan jika
dan prosedur penanganan bahan berbahaya terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap
ada jika terjadi
pelaksanaan penanganan paparan thd bahan
bahan berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan
penangana limbah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut alat dilakukan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan memperoleh bantuan alat,
cek dokumentasi apakah
petugas yang berkaitan dengan peralatan persyaratan-perayaratan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola jawab pengelolaan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai Kebijakan, panduan,
dengan kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis kompetensi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti

terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang keterampilan bagi petugas
kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga yang diberi kewenangan
kesehatan yang diberi khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor #REF!

Total EP 1720
CAPAIAN #REF!
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu Kebijakan kepala dengan agendanya. anda dalam
puskesmas yang peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Bukti kegiatan
keselamatan pasien. mewajibkan semua perbaikan mutu di
praktisi klinis tiap-tiap unit
berperan aktif pelayanan klinis
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Bukti identifikasi,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 upaya
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya meminimalkan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap insiden
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan pelaksanaan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
budaya keselamatan dan budaya perbaikan dan rekan (self petugas dalam
yang berkelanjutan. evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
Kebijakan yang klinis klinis
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dalam menyusun
dan ide-ide perbaikan indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
Rencana program
dan upaya keselamatan pasien.
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang penyusunan
peningkatan mutu program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bagaimana proses
Bukti penetapan area
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
penghitungan prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan Dokumentasi
penggalangan
ditingkatkan dalam organisasi
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis
dan pelatihan dan keselamatan
peningkatan mutu pasien dalam
pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki Keputusan Kepala area prioritas
Puskesmas tentang pelayanan klinis
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas peningkatan mutu
pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Bukti pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
terhadap
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, pertemuan
proses pelayanan kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Bukti proses
Proses penyusunan
sesuai dengan prosedur SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama SK tentang Bukti pertemuan
indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran-sasaran
Pikiran. keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan Bukti pengukuran
penunjang diagnosis, penggunaan obat mutu layanan klinis
antibiotika, dan pengendalian infeksi yang mencakup
nosokomial aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran
indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran
tertulis dalam Pokok Pikiran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK Penetapan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan

tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan klinis asesmen jatuh,
simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pengumpulan data
pasien didokumentasikan layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan
klinis dan keselamatan pasien strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
SK pembentukan
keselamatan pasien
tim peningkatan
dengan kejelasan
mutu
uraianlayanan
tugas klinis
dan keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
Bukti-bukti
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi pelaksanaan
tugas, program kegiatan tim mutu
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti peningkatan mutu asesmen jatuh,
yang disusun pelaksanaan klinis dan simulasi
program kerja, keselamatan pasien pemasangan gelang,
monitoring, dan dsb
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis

penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-

keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
5
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 5
Total Skor 5
Total EP 580
CAPAIAN 0.862069
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 #REF! 1720
9 5 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
#REF!
#REF!
0.86%
#REF!

Rdows New 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows New 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Hasil analisis kebutuhan

SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Hasil analisis kebutuhan

Kriteria 1.1.2. SKOR

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya umpan

SK, Panduan, SOP Bagaimana proses

Dokumen bukti respons

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Bukti pertemuan lokmin

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Cocokan kesesuaian

Kriteria 1.1.5. SKOR

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kebijakan untuk

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Bukti evaluasi ketepatan

Bukti adanya media

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan

Bukti upaya menyepakati

Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel

Kriteria 1.2.5. SKOR

Bukti pelaksanaan kajian

Hasil kajian dan tindak

Bukti-bukti perbaikan alur

Bukti pelaksanaan bagaimana proses

SK, panduan , dan

Kriteria 1.2.6. SKOR

Hasil analisis dan rencana

Kriteria 1.3.1. SKOR

Rencana lima surveior mengambil

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Hasil penilaian kinerja

Hasil pembandingkan data

Laporan penilaian kinerja

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

Uraian jabatan mulai

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan kepala

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

KRITERIA 2.3.11. SKOR