TUGAS KONSEP KEBIDANAN

DOKUMENTASI KASUS SEMU INC PATOL

Dosen Pengampu : Nani Surtinah, S.Sit., M.Pd.

Oleh :

1. Eva Vidia (15)

2. Farihatul Mufaidah (16)
3. Galih Kresmayanti Ardila (17)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI DIV ALIH JENJANG KEBIDANAN
KAMPUS MAGETAN
MAGETAN
2020
 TINJAUAN KASUS

1.1 Pengkajian
Tgl pengkajian : 21-02-2020, pukul : 22.00 WIB
Tempat pengkajian: Ruang VK RSUD dr. Soeroto, Ngawi.
1. Data subyektif
a. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. A Tn. S
Umur : 28 tahun 32 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Umur menikah : 21 th 23 th
Lama/berapa kali menikah : 1tahun/1 kali 1tahun/1 kali
Alamat : Ngawi
b. Keluhan utama
Ibu merasakan keluar cairan dari jalan lahir dari jam 15.00 WIB pada
tanggal 21-2-2020 dan merasa mulas-mulas teratur sejak pukul 08.00
WIB.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Ibu dalam keadaan sehat tidak pernah menderita penyakit menurun,
menular, dan menahun.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu dalam keadaan sehat tidak pernah menderita penyakit
menurun, menular, dan menahun.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu dalam keluarganya atau keluarga suami dalam keadaan sehat,
tidak ada riwayat keturunan kembar dan tidak ada riwayat cacat
bawaan.
d. Riwayat kebidanan
1) Haid
Ibu pertama kali haid saat usia 13 tahun, siklus 28 – 30 hari,
teratur, lamanya 5-7 hari. Warna darah haid merah segar. Hari
pertama dan kedua biasanya agak bergumpal dan selanjutnya
encer.
HPHT : 19-05-2019
HPL : 26-2-2020
2) Riwayat kehamilan lalu
Ibu hamil anak pertama
3) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan yang pertama, usia kehamilan 9 bula. Saat usia
kehamilan 1-3 bulan ibu mengalami mual muntah pada pagi hari
dan berakhir saat awal bulan ke-4. Ibu pertama periksa hamil saat
usia kehamilan 2 bulan di PMB . Kemudian periksa ulang tiap 1
bulan sampai usia kehamilan 7 bulan, dan selanjutnya 2 minggu
sekali. Ibu mulai merasakan gerakan janin sejak 5 bulan yang lalu.
Ibu mendapat Fe 90 tablet dan vitamin. Selain itu, ibu mendapat
penyuluhan tentang senam hamil, perawatan payudara dan
makanan seimbang bagi ibu hamil. Ibu menjalankan nasehat bidan
serta meminum dengan teratur Fe dan vitamin yang diberikan
bidan. Selama hamil ibu tidak pernah sakit ataupun mengalami
perdarahan.
4) Riwayat persalinan sekarang
Ibu merasa keluar cairan dari jalan lahir sejak jam 15.00 (21-02-
2020)
5) Riwayat KB yang lalu
Ibu belum pernah menggunakan KB
6) Riwayat KB sekarang
Ibu belum mempunyai rencana menggunakan alat kontrasepsi.
e. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Nutrisi
Ibu terakhir makan tanggal 21-02-2020 pukul 19.00 WIB dengan
nasi, sayur sop, tempe, rolade. Dan minum terakhir pukul 21.00
WIB.
2) Eliminasi
Ibu BAB terakhir tanggal 21-02-2020 pukul 10.00 WIB konsistensi
lunak dan BAK terakhir pukul 20.30 WIB, tidak ada keluhan saat
BAB dan BAK.
3) Istirahat
Ibu tidur siang ±2 jam dan tidur malam ± 6 jam karena kontraksi
semakin sering
4) Personal hygiene
Sebelum berangkat ke RS ibu sudah mandi dan cebok dengan air
bersih dari depan ke belakang.
5) Aktifitas
Ibu berbaring di tempat tidur dengan posisi miring ke kiri karena
kontraksi semakin sering.
6) Kebutuhan seksual
Selama hamil ibu melakukan hubungan seksual 1-2 kali dalam
seminggu, tetapi 2 minggu sebelum tafsiran persalinan ibu dan
suami menghentikan aktivitas seksual.
f. Pola ketergantungan
Ibu dan suami tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum kopi
dan tidak tergantung pada jenis obat-obatan tertentu.
g. Latar Belakang Sosial Budaya
Dalam keluarga tidak ada pantang makan makanan tertentu, minum
jamu-jamuan ataupun pijat perut ke dukun. Hanya ada syukuran 3
bulanan, 7 bulanan dan brokohan.
 h. Psikososial dan Spiritual
Ibu, suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu dan sangat
mengharap anaknya lahir dengan lancar dan selamat. Suami sebagai
pengambil keputusan. Ibu mulai cemas dan menanyakan kapan
bayinya akan lahir.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital :
T : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,5oC
R : 22 x/menit
Anthropomethri :
BB : 55 kg
TB : 161 cm
IMT : 21,23 (Normal)
LILA : 24,5 cm
b. Pemeriksaan fisik
Muka : Tidak sembab, tidak pucat, tampak kemerahan.
Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva palpebrae merah
muda, penglihatan normal.
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, membujur, terlihat
gerakan janin, tidak ada luka bekas operasi.
Genetalia : Bersih, tidak ada flour albus, tidak ada pembesaran
kelenjar skene dan kelenjar bartholini, tidak ada
condiloma akuminata dan matalata, keluar lendir
bercampur darah tidak ada varices, tidak oedema,
tidak berbau, ada bekas luka jahitan pada jalan lahir.
Anus tidak ada haemoroid.
 Ekstremitas
Atas : Tidak oedema, kuku tidak pucat.
Bawah : Tidak oedema, tidak ada varices, reflek patella (+).
c. Pemeriksaan khusus
TFU Mc. Donald : 29 cm , TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram.
Leopold I : TFU 3 jari bawah procesus xyphoideus. Pada fundus
teraba bagian besar, lunak, dan tidak melenting.
Leopold II : Pada dinding perut sebelah kiri teraba bagian yang
keras, lurus, memanjang seperti papan, dan sebelah
kanan teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawah teraba bagian yang bulat, keras dan
tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Posisi kedua tangan pemeriksa divergen
Auskultasi : DJJ  140 x/menit (12-11-12), 2 jari kiri bawah pusat.
Pemeriksaan Dalam :
VT tanggal 21-02-2020 pukul 22.10 WIB
V/v taa,  2 cm, eff 25%, ketuban (-), preskep, HI, tulang-tulang
kepala janin teraba terpisah, UUK kadep, tidak teraba bagian kecil
disamping kepala.
His 2x dalam 10 menit, lama 30 detik.
3. Analisa data
No Diagnosa/masalah Data dasar
1. G1P00000, UK 39 DS : - hamil anak pertama, usia
minggu, janin tunggal, kehamilan 9 bulan.
hidup, intra uteri, situs - merasa mulas-mulas teratur sejak
bujur, habitus fleksi, tanggal 21-02-2020 pukul 08.00
posisi puki, preskep, dan mengeluarkan lendir
HI, UUK kadep, bercampur darah pukul 13.00
keadaan jalan lahir WIB keluar cairan pikul 15.00
normal, inpartu kala I WIB
fase laten, KU ibu dan HPHT : 19-05-2019
No Diagnosa/masalah Data dasar
janin baik. Dengan HPL : 16-02-2019
KPD ±7 jam
DO :
- KU ibu baik,
kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
T : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,5oC
R : 22 x/menit
- BB : 55 kg
TB : 161 cm
LILA : 24,5 cm
- TFU Mc. Donald : 29 cm
- TBJ : 2790 gram
- Pemeriksaan leopold
Leopold I :
TFU 3 jari bawah procesus
xyphoideus. Pada fundus teraba
bagian besar, lunak, dan tidak
melenting.
Leopold II :
Pada dinding perut sebelah kiri
teraba bagian yang keras, lurus,
memanjang seperti papan, dan
sebelah kanan teraba bagian kecil
janin.
Leopold III :
Pada bagian bawah teraba bagian
yang bulat, keras dan tidak dapat
 No Diagnosa/masalah Data dasar
digoyangkan.
Leopold IV
Posisi kedua tangan pemeriksa
divergen.
- Perlimaan : 4/5
- His 2x dalam 10 menit, lama 30
detik.
- Auskultasi : DJJ  140 x/menit
(12-11-12), 2 jari kiri bawah
pusat.
-V/v taa,  2cm, eff 25%,
ketuban (-), preskep, HI, tulang-
tulang kepala janin teraba
terpisah, UUK kadep, tidak
teraba bagian kecil disamping
kepala.
- Genetalia : Bersih, tidak ada flour
albus, tidak ada pembesaran
kelenjar skene dan kelenjar
bartholini, tidak ada condiloma
akuminata dan matalata, tidak
ada varices, tidak oedema, keluar
lendir bercampur darah, tidak
berbau,.

1.2 DIAGNOSA KEBIDANAN

 G1P00000, UK 39 minggu, janin tunggal, hidup, intra uteri, situs bujur, habitus
fleksi, posisi puki, preskep, HI, UUK kadep, keadaan jalan lahir normal, inpartu
kala I fase laten, KU ibu dan janin baik. Dengan KPD ±7 jam

1.3 PERENCANAAN
Tanggal 21-02-2020 pukul: 22.30
Tujuan : - Proses persalinan dapat pervaginam
- Keadaan ibu dan janin sejahtera sampai persalinan
- Ibu dapat beradaptasi dengan keadaannya
Kriteria : - Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tanda vital
T : 120/80-130/90 mmHg
S : 36-37,5oC
N : 76-88 x/mnt
R : 16-20 x/mnt
- His kuat, makin lama makin sering
- Kala I maksimal 7 jam lagi
- Kala II tidak lebih dari 1 jam
- Partus spontan pervaginam bayi lahir langsung menangis, gerak
aktif
- APGAR score 7-10
- Kala III tidak lebih dari 30 menit
- Kala IV perdarahan tidak lebih dari 500 cc, kontraksi uterus
keras
- Tidak terjadi perdarahan ataupun komplikasi pada 2 jam post
partum
Intervensi :
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga (keadaan ibu dan bayinya).
R/ komunikasi terapeutik membuat hubungan saling percaya antara
ibu dan petugas
2. Beri informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya.
 R/ komunikasi terapeutik tentang proses persalinan, sehingga ibu
mampu beradaptasi dengan kondisinya
3. Beri support pada ibu.
R/ Menjaga kenyamanan dan ketenangan ibu selama proses
persalinan.
4. Hadirkan dan libatkan orang yang dianggap penting oleh ibu untuk
mendampinginya.
R/ salah satu asuhan sayang ibu adalah dengan menghadirkan orang-
orang terdekat saat persalinan
5. Anjurkan ibu untuk makan makanan ringan dan minum.
R/ Dehidrasi akan membuat ibu lelah dan akan menurunkan kekuatan
his dan akan membuat his menjadi tidak teratur. Ibu memiliki
kekuatan untuk mengedan.
6. Anjurkan ibu tidak menahan BAK dan BAB.
R/ untuk mempercepat penurunan janin.
7. Anjurkan ibu berbaring miring kiri.
R/ supaya bayi mendapat oksigen yang cukup
8. Sarankan ibu tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
R/ komunikasi terapeutik akan membuat ibu mampu mengambil
keputusan.
9. Lakukan observasi kala I fase aktif.
R/ Deteksi dini komplikasi atau perubahan kondisi ibu dan janin.
Tekanan darah, suhu setiap 4 jam. VT setiap 4 jam/jika ada
indikasi kala II, DJJ, his setiap 1 jam, produksi urine tiap 2 jam,
aseton dan protein urine jika ada indikasi.

1.4 PELAKSANAAN
 Tanggal 21-02-2020 pukul 22.35
Implementasi :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa kondisi
ibu dan janin baik, ibu memasuki proses persalinan, jalan lahir sudah
mulai membuka.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa proses persalinan masih lama. Semakin
jalan lahir membuka, kenceng-kenceng akan semakin sering dan lama,
serta akan keluar lendir darah lebih banyak dari jalan lahir.
3. Menganjurkan ibu untuk tidak panik, bidan akan selalu membantu ibu
jika dibutuhkan.
4. Meminta suami atau keluarga untuk mendampingi ibu menghadapi
proses persalinan.
5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan ringan dan minum agar ibu
mempunyai tenaga untuk mengejan.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan tidak perlu takut
BAB. Apabila ada rangsangan hendaknya ibu BAB supaya tidak
mengganggu kemajuan proses persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri, agar bayi
mendapatkan cukup oksigen
8. Menyarankan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
9. Melakukan observasi nadi, DJJ, his, produksi urine, tekanan darah dan
suhu.

1.5 EVALUASI
Tanggal 21-02-2020, pukul 22.45 WIB
S : Ibu mengerti proses persalinan dan merasa tenang
O : Ibu terlihat tenang
A : Ibu dapat beradaptasi dengan keadaannya dan merasa tenang
P : Penatalaksanaan
- Anjurkan ibu tidur miring kiri
- Berikan support mental dan spiritual
- Anjurkan ibu bernafas panjang saat ada his
- Minta ibu tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
- Melaksanakan advise dokter :
1. Memasang infus OD Flask 1 dengan Infus RL drip Dexa 2 ampul,
Oxytosin ½ ampul, Furamine ½ ampul
2. Injeksi (IV)
 Furamin ½ ampul
 Dexametasone 2 Ampul
3. Antibiotik Cefotaxime 0,5 g
- Lanjutkan observasi, TD, suhu tiap 4 jam, his, nadi, DJJ setiap 2 jam, urine
setiap 2 jam, lakukan VT tiap 4 jam atau jika ada tanda gejala kala II

Petugas

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 22-02-2020 Pukul : 01.00 WIB
S : - Ibu merasakan mulas semakin lama
O : - TD : 120/70 mmHg, N : 84x/m, R: 20x/m, S: 36,3 C
- His 4x dalam 10 menit, lama 45 detik
- DJJ (+) 140x/m, kuat teratur
- VT : V/v taa, ø 6 cm, eff 75 %, ketuban (-), preskep, HIII, UUK bawah
simfisis, teraba sutura.
A : G1P00000 kala II, KU ibu dan janin baik. Prognosa baik. Dengan KPD ±7
jam
P :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada Ibu
2. Mengajarkan cara meneran
3. Memberitahu posisi-posisi persalinan
4. Memberikan dukungan psikologi pada Ibu
5. Merencanakan VT 4 jam lagi atau bila ada tanda tanda gejala kala II
6. Observasi CHBP
Tanggal 22-02-2020 Pukul : 04.30 WIB
S : - Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dan sering
- Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan merasakan ada dorongan
untuk mengejan dan tidak bisa ditahan.
O : - Ibu tampak kesakitan dan berkeringat
- Ibu tidak bisa menahan untuk meneran
- Tampak perineum menonjol dan vulva/anus membuka
- His 5x dalam 10 menit, lama 50 detik
- DJJ (+) 144x/m, kuat teratur
- VT : V/v taa, ø 10 cm, eff 100 %, ketuban (-), preskep, HIV, UUK
bawah simfisis, teraba sutura.
A : G1P00000 kala II, KU ibu dan janin baik. Prognosa baik. Dengan KPD
±7jam
P :
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi ibu, memberikan makanan ringan
dan minuman di sela-sela his.
3. Memimpin ibu mengejan sewaktu ada his
4. Mengobservasi DJJ diantara his.
5. Melakukan pertolongan persalinan secara APN
6. Setelah bayi crowning 5-6 cm, cek lilitan , lalu bayi lahir spontan belakang
kepala
7. Menilai bayi secara cepat dengan 2 pertanyaan. Menangis spontan
bergerak aktif.

SOAP BBL
Tanggal: 22-02-2020 pukul 05.00 WIB
S : Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir
O : Bayi lahir spontan, belakang kepala, jenis kelamin laki-laki , menangis
kuat, gerak aktif.
 BB : 3100 gram PB 50 cm
AS : 8-9
A : Bayi baru lahir spontan, KU baik. Prognosa baik
P :
1. Mengeringkan, menjepit , memotong , dan mengikat tali pusat
2. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu (IMD), skin to skin
3. Menyelimuti ibu serta bayi dengan kain hangat, pasang topi di kepala
bayi.
4. Memberikan salep di mata dan vit K di paha kiri
5. Memberitaku ibu, suami, dan keluarga untuk selalu menjaga kehangatan
bayi.

SOAP KALA III

Tanggal 22-02-2020 pukul 05.15 WIB
S : - Ibu merasa perutnya mulas
O : TD : 120/70 mmHg S: 36,8C
N : 80 X/ menit R: 22 X/ menit
- Kandung kemih kosong
- Terdapat tanda gejala kala III
- TFU setinggi pusat
- Tali pusat bertambah panjang dan tampak di depan vulva
- Terjadi semburan darah
- uterus teraba keras dan bundar
A : P10001 inpartu Kala III,ku ibu baik prognosa baik
P:
1. Memastikan uterus bahwa tak ada janin kembar, janin tunggal
2. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM
3. Jika ada tanda –tanda pelepasan plasenta melakukan PTT sewaktu ada
his
4. Tidak terasa ada tahanan, melahirkan plasenta sesuai sumbu jalan lahir,
tangan kiri dorso kranial
 5. Masase uterus 15 kali, dan pastikan kontraksi uterus baik
6. Memeriksa kelengkapan plasenta, perdarahan dan laserasi jalan lahir

SOAP KALA IV
Tanggal 22-02-2020 pukul 05.20 WIB
S : Ibu mengatakan merasa lega karena ari-ari telah lahir lengkap
O : - plasenta lahir spontan, lengkap
- Sisi maternal : kotiledon 30, lengkap, tebal 2 cm, diameter 20 cm,
selaput ketuban lengkap
- Sisi fetal : insersi tali pusat sentralis, panjang 60 cm, tak ada pembuluh
darah besar yang putus (dari insersi di tengah plasenta)
- Perdarahan 100 cc
- Laserasi derajat 2
- TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus keras dan bundar
A : P10001 kala IV, KU ibu baik. Prognosa baik
P :
1. Menyuntikkan lidokain 1 % diperiniun
2. Menjahit laserasi
3. Melakukan observasi tekanan darah, nadi, kamdung kemih, kontraksi
uterus dan perdarahan 2-3 kali tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan
kemudian tiap 30 menit pada jam ke-2.
4. Mengajarkan cara masase dan memeriksa uterus.
5. Mengevaluasi kehilangan darah
6. Periksa kembali pernafasan dan suhu bayi
7. Mendekontaminasi peralatan dan membuang bahan terkontaminasi sesuai
tempatnya.
8. Membersihkan ibu dan memberikan makanan & minuman.
9. Mendekontaminasi area persalinan
10. Menganjurkan ibu untuk miring kanan dan miring kiri setelah 2 jam, cara
cebok yang benar dan menjelaskan pentingnya nutrisi.
11. Menjelaskan tanda bahaya kala IV
 12. Melengkapi partograf

SOAP 2 JAM POST PARTUM

Tanggal 22-02-2020 pukul 07.00 WIB
S : Ibu mengatakan sekarang dalam keadaan baik-baik saja dan tidak
mengalami perdarahan
O : - KU ibu baik, kesadaran composmentis
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 37 oC
RR : 20 kali/menit
- Kolostrum keluar
- TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus keras dan bundar
- Keluar darah sedikit dari jalan lahir
- Keadaan bayi :
Keadaan umum bayi baik
Bayi tampak tenang
Warna kulit kemerahan
Gerakan aktif
Menetek kuat, reflek menghisap kuat dan menelan baik
Turgor kulit baik, tonus otot baik
Tali pusat bersih, dibungkus kasa kering, tidak berdarah
BB lahir 3100 gram, PB lahir 50 cm
A : P10001 2 jam postpartum, laktasi lancar, involusi normal, lochea normal,
KU ibu dan bayi baik prognosa baik.
P :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi UC dan perdarahan
3. Memberikan terapi oral (Asam mefenamat,Tablet FE)
Petugas