FORM 2 sp2tp

B.
DATA PROGRAM
1807020101
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode 1 8 0 7 0 2 01 01 Bulan OKTOBER
Puskesmas BARADATU Tahun 2019
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Kec.. Ds.. Ds..
1 2 3 4 5
Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan

1 BARADATU 22 Kampung
kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia

2 usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan BARADATU 22 Kampung
kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok

3 BARADATU 22 Kampung
masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok Bumi Merapi
5 Jumlah kunjungan rumah
Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6
penyebarluasan Informasi
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok

7
masyarakat
[1] Ya √
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Desa/Kelur Jenis Nama Alamat Sumber Jumlah Jumlah Kader yang

No Kegiatan UKBM
ahan UKBM UKBM UKBM Pembiayaan Kader telah dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Bumi merapi
Kader PHBS Penyuluhan PHBS 7 5
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan
5
remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan

1 15
lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan

2 22
lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga
1 15
kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura,
2 5
wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 15

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh
4 2
tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 360
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama 4
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik penyuluhan IVA 400
2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Germas 80
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik PHBS 97
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan
1. 80
jaringannya
BAHAYA NAPZA BAGI REMAJA
a. NARKOTIKA 4
b. PSIKOTROPIKA 4
c. ROKOK 4
d.
OKTOBER
2019
Ds.. Jumlah
6 7
22
22
12
Jumlah Kader yang

telah dilatih
9
5
JUMLAH
3
15
22
15
15
2
360
400
80
97
80
4
4
4
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas BARADATU Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko

1 rendah/sedang
132
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat
tinggi 87
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan

inspeksi kesehatan lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi

syarat 1
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak
memenuhi syarat 4
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi
kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

1
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

14
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan

113
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan

106
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan
Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu 5 Lapor
Jml
Jml Poskesdes/bidan desa 22 Lapor
No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90

2.
tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil -
6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini

7.
(IMD) -
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

-
10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)

-
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi (200.000
12.
IU)
13. Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)
16. Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2

17.
kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan
Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu 5 Lapor
Jml
Jml Poskesdes/bidan desa 22 Lapor
PROGRAM KESEHATAN IBU ds ds ds ds JML

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
4. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan

7. komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus, keracunan
kehamilan, partus lama) yang dirujuk ke RS
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
9. Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas lengkap
10.
(KF4)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode
11.
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
b. Non MKJP

12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan

golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan
golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
2. Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining

3.
hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan perempuan > 18
4. tahun yang mendapat pelayanan kesehatan (pelayanan
medis, visum, pelayanan konseling)
LAPORAN BULANAN PROGRAM USILA
Kode Bulan
PROGRAM KESEHATAN LANSIA

DS DS DS DS JML
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan pelayanan
1.
kesehatan (baru pertama kali tahun ini)
2. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining kesehatannya
3. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian A
4. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian B
5. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas

LAPORAN BULANAN PROGRAM UKS/PKPR
Kode Bulan
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Kelas Kelas
No
Kegiatan Kelas 1 7 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan

3.
pelayanan kesehatan sesuai standar
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan

6.
Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah

7.
dalam bulan ini (TTD)
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan Mei
Puskesmas Baradatu Tahun 2020
Jumlah Puskesmas Pembantu 5 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Sasaran Surviving Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi
No Desa Infant
HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Banjar Masin 8 8 16 8 8 16 0 0 0 0 1 1 1 1 2
2 Banjar Agung 10 9 19 9 9 18 1 0 1 1 0 1 2 2 4
3 Banjar Mulya 17 16 33 16 15 31 0 0 0 1 1 2 2 3 5
4 Banjar Baru 9 8 17 8 7 15 0 0 0 0 0 0 1 2 3
5 Banjar Negara 17 16 33 16 15 31 1 0 1 0 0 0 2 3 5
6 Banjar Setia 5 5 10 5 5 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Mekar Asri 14 14 28 13 14 27 0 0 0 1 0 1 2 1 3
Sambungan
8 Tiuh Balak 16 16 32 15 15 30 0 0 0 2 1 3 2 2 4
9 Campur Asri 19 18 37 18 17 35 0 0 0 2 1 3 2 3 5
10 Gedung Rejo 10 9 19 10 8 18 0 0 0 1 1 2 2 1 3
11 Taman Asri 18 17 35 17 17 34 0 0 0 2 1 3 1 1 2
12 Tiuh Balak Pasar 33 31 64 31 30 61 0 0 0 3 2 5 2 2 4
13 Setia Negara 37 35 72 35 34 69 0 0 0 3 2 5 5 4 9
14 Bhakti Negara 27 26 53 26 25 51 0 0 0 2 0 2 1 1 2
15 Tiuh Balak I 10 8 18 9 8 17 0 0 0 1 0 1 1 0 1
16 Gedung Pakuon 13 12 25 12 12 24 0 0 0 0 1 1 2 1 3
17 Cugah 14 14 28 14 13 27 0 0 0 0 0 0 4 1 5
18 Bumi Merapi 9 8 17 8 8 16 0 0 0 1 0 1 0 0 0
19 Bumi Rejo 20 26 46 19 25 44 0 0 0 1 1 2 2 1 3
20 Banjar Sari 8 8 16 8 8 16 0 0 0 0 1 1 0 2 2
21 Sukosari 11 11 22 11 10 21 0 0 0 1 1 2 0 0 0
22 Gunung Katun 45 43 88 43 41 84 1 0 1 2 1 3 8 2 10
TOTAL 370 358 728 351 344 695 3 0 3 24 15 39 42 33 75
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Banjar Masin 3 1 4 2 0 2 2 1 3 2 0 2 2 1 3
2 Banjar Agung 2 1 3 2 2 4 2 2 4 2 2 4 2 2 4
3 Banjar Mulya 3 2 5 2 4 6 2 4 6 2 4 6 2 4 6
4 Banjar Baru 3 1 4 1 1 2 1 1 2 2 1 3 2 1 3
5 Banjar Negara 2 3 5 1 3 4 2 3 5 2 3 5 3 3 6
6 Banjar Setia 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2
7 Mekar Asri 2 3 5 3 3 6 1 3 4 1 3 4 1 3 4
Sambungan
8 Tiuh Balak 3 2 5 4 2 6 4 2 6 4 2 6 2 2 4
9 Campur Asri 4 2 6 5 3 8 4 3 7 4 3 7 4 3 7
10 Gedung Rejo 3 0 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 3 2 5
11 Taman Asri 1 3 4 5 2 7 4 2 6 4 2 6 3 2 5
12 Tiuh Balak Pasar 6 7 13 6 5 11 6 5 11 6 5 11 6 5 11
13 Setia Negara 8 7 15 7 8 15 7 8 15 7 8 15 7 6 13
14 Bhakti Negara 7 4 11 6 3 9 6 3 9 6 3 9 6 3 9
15 Tiuh Balak I 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 3
16 Gedung Pakuon 3 2 5 1 4 5 1 4 5 1 4 5 1 4 5
17 Cugah 0 3 3 1 3 4 1 2 3 3 3 6 1 3 4
18 Bumi Merapi 1 2 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2
19 Bumi Rejo 2 4 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6 5 1 6
20 Banjar Sari 1 2 3 0 2 2 0 1 1 0 2 2 0 1 1
21 Sukosari 0 3 3 3 1 4 3 1 4 3 1 4 3 1 4
22 Gunung Katun 12 2 14 9 5 14 9 7 16 9 5 14 9 5 14
.. 67 57 124 66 58 124 63 59 122 66 59 125 64 57 121

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa
Imunisasi Dasar
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
Lengkap
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 Banjar Masin 2 0 2 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3
2 Banjar Agung 2 0 2 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 2 4
3 Banjar Mulya 2 4 6 2 4 6 0 0 0 0 0 0 2 4 6
4 Banjar Baru 2 1 3 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 1 3
5 Banjar Negara 3 3 6 3 3 6 0 0 0 0 0 0 3 3 6
6 Banjar Setia 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Sambungan
7 Mekar Asri 3 3 6 1 3 4 0 0 0 0 0 0 1 3 4
8 Tiuh Balak 2 2 4 4 2 6 0 0 0 0 0 0 4 1 5
9 Campur Asri 4 3 7 4 3 7 0 0 0 0 0 0 4 3 7
10 Gedung Rejo 1 2 3 1 2 3 0 0 0 0 0 0 1 2 3
11 Taman Asri 4 2 6 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 2 4
12 Tiuh Balak Pasar 6 5 11 4 5 9 0 0 0 0 0 0 4 5 9
13 Setia Negara 7 8 15 5 6 11 0 0 0 0 0 0 5 6 11
14 Bhakti Negara 6 3 9 5 3 8 0 0 0 0 0 0 5 3 8
15 Tiuh Balak I 1 2 3 1 2 3 0 0 0 0 0 0 1 2 3
16 Gedung Pakuon 1 2 3 1 4 5 0 0 0 0 0 0 1 4 5
17 Cugah 2 3 5 3 1 4 0 0 0 0 0 0 3 1 4
18 Bumi Merapi 1 2 3 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2
19 Bumi Rejo 5 1 6 5 1 6 0 0 0 0 0 0 3 0 3
20 Banjar Sari 3 0 3 1 2 3 0 0 0 0 0 0 1 2 3
21 Sukosari 2 1 3 3 1 4 0 0 0 0 0 0 3 1 4
22 Gunung Katun 9 5 14 6 5 11 0 0 0 0 0 0 6 5 11
68 54 122 58 56 114 0 0 0 0 0 0 56 54 110

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA Sasaran Td Pada WUS
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 Banjar Masin 0 0 0
2 Banjar Agung 0 0 0
3 Banjar Mulya 0 0 0
4 Banjar Baru 0 0 0
5 Banjar Negara 0 0 0
6 Banjar Setia 0 0 0
7 Mekar Asri 0 0 0
8 Tiuh Balak 0 0 0
9 Campur Asri 0 0 0
10 Gedung Rejo 0 0 0
11 Taman Asri 0 0 0
12 Tiuh Balak Pasar 0 0 0
13 Setia Negara 0 0 0
14 Bhakti Negara 0 0 0
15 Tiuh Balak I 0 0 0
16 Gedung Pakuon 0 0 0
17 Cugah 0 0 0
18 Bumi Merapi 0 0 0
19 Bumi Rejo 0 0 0
20 Banjar Sari 0 0 0
21 Sukosari 0 0 0
22 Gunung Katun 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT 0
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan) 0
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0
6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir) 20
2.
DBD diperiksa jentik
20
3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan) 4
4. Jumlah fogging focus 71
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
5.
larvasidasi 20
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus 22
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik

26
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari
8.
jentik 0
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

3
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan
10.
bebas dari jentik 3
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik 36
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
3.
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya 0
pemeriksaan tinjanya
0
pemeriksaan tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole) 0
8.
minum obat cacing (Albendazole) 0
9.
minum obat cacing (Albendazole)
0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat
11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
0
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
0
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani
13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang) 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
0
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2.
(umur > 15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

35
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink

10
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
3.
dan Zink 45
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

5.
oralit 35
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

180
7.
oralit dan Zink 215
8.
Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit 23
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus 180
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru 2
diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang 0
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3. 0
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4. 2
ini
5. 0
bakteriologis yang sembuh
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan 0
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat 0
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB

1
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
2.
dengan cacat tingkat 0 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2 0
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta 0
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih
6.
dalam pengobatan MDT 0
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
7.
default 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
0
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT
3.
+) 0
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan
4.
frambusia 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 508
2. Jumlah orang dengan HIV positif 3
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 506
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 1
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 508
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 506
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas 0
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas
2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
0
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara 0
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis) 0
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun
2.
yang diperiksa IVA-SADANIS 0
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan: 0
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
289
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

2. melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
dengan masalah kesehatan sebagai berikut:
a. merokok 36
b. kurang mengkonsumsi buah dan
23
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik 22
d. mengkonsumi alcohol 0
e. obesitas 18
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi 103
h. Hiperglikemia 8
i. Hiperkolesterolemia 3
j. gangguan penglihatan 4
k. gangguan pendengaran 4
l. gangguan emosi mental 0
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok

c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

d.
III

e.
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

c.
II

d.
III

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan oktober
Puskesmas baradatu Tahun 2019
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1. 0
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 0
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus … 0
2) Kasus … 0
3) Kasus … 0
4) Kasus … 0
5) Kasus … 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan

e. pelayanan promotif, preventif dan/atau 0
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 0
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 112
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b. 0
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c. 0
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d. 0
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e. 0
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f. 116
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g. 0
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h. 0
even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1. 5
akupresur di puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 156 1941
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 1489 orang
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya 0 orang
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap 0 orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) 279 orang
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 29 orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. 0 orang
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 2 orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 orang
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 8 orang
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. 29 orang
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 36 orang
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 13
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 27
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 15
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi

8. 0
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 40
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10. 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13. 0
gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 106

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 128
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 5
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 19
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 99
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 2217

2. Jumlah resep dari rawat inap 47
3. Jumlah konseling obat 2217
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Kode Bulan Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Puskesmas Tahun
melapor melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2 1 1
2 Chikungunya A92.0 0
Demam dengue dan

3 0
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91 1 1 6 8
b. Demam dengue A90 9 13 9 12 1 0 44

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74 0
5 Infeksi pada Umbilikus P38 0
6 Kandidiasis Mulut B37.9 0
7 Keracunan makanan T62.2 0
8 Lepra A30 1 1
9 Leptospirosis A27.9 0
10 Malaria B54 0
11 Morbili (Campak) B05.9 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2 0
13 Syok R57.9 1 1
TB selain Paru (ekstra

14 A18 0
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 9 3 12 9

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0 0 3
17 Varisela B01.9 0
DARAH, PEMBENTUKAN
B 0
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9 0

HIV/ AIDS tanpa
2 Z21 0
komplikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55 0
4 Limfadenitis B70 0
5 Limfoma Maligna C85.9 0
Lupus Eritematosus
6 M32 0
Sistemik
7 Thalasemia D56 0
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0 0
2 Apendisitis Akut K.35.9 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9 0
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42 0
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9 0
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9 0

7 Demam tifoid A01.0 1 1 3 5
Disentri basiler dan
8 A06.0 0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7 1 1 4 62 97 17 5 187 0 0 46
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09 0
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84 3 3
13 Hepatitis A B15 1 1
14 Hepatitis B B16 1 1
15 Hepatitis C B18.2 0
16 Intoleransi makanan K90.4 0
17 Kolesistitis K81.9 0
18 Langit-langit sumbing Q35 0
19 Malabsorbsi makanan K90.9 0
20 Omphalocele Q79.2 0
21 Parotitis B26 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal 0
K62.5
23 Peritonitis K65.9 0
24 Refluks gastroesofageal K21.9 0
25 Skistosomiasis B65.9 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0
27 Taeniasis B68.9 0
28 Ulkus mulut K12 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2 0
2 Benda asing di konjungtiva T15.9 1 1 2
3 Blefaritis H01.0 0
4 Buta senja H53.6 0
5 Episkleritis H15.1 0
6 Glaukoma akut H40.2 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0
8 Hifema H21.0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0 0
10 Hordeolum H00.0 0
11 Katarak kongenital Q12.0 0 1 2 3
Katarak pada pasien
12 H26.9 2 4 6 3 4 7
dewasa
13 Konjungtivitis 0
a. Konjungtivitis
H10.1 24 14 38
alergi
b. Konjungtivitis
H10.9 0
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1 0 2 2

15 Low vision H.54 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1 0
17 Miopia ringan H52.1 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0
19 Presbiopia H52.4 0
20 Pterygium H11.0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0
22 Retinopati diabetik H36.0 0
23 Trauma kimia mata T26 0
24 Trikiasis H02 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16 1 1 2
2 Mastoiditis H70 0
3 Otitis eksterna H60.9 2 4 19 1 26
4 Otitis media akut H65 0
Otitis media supuratif

5 H66 0
kronik
6 Presbiakusis H91.1 0
7 Serumen prop H61.2 2 2
8 Tuli akibat bising H83 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90 0
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9 2 6 8
2 Cardiorespiratory arrest R09.2 0
Gagal jantung akut dan

3 I50.9 5 21 26
kronik
4 Hipertensi esensial I10 3 10 81 94

5 Infark miokard I21.9 0
6 Takikardia I47 0
G MUSKULOSKELETAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3 22 34 22 78
2 Artritis, osteoartritis M19.9 1 1
3 Fraktur terbuka S52.9 0
4 Fraktur tertutup S52.9 1 2 3
5 Lipoma D17.9 0
6 Osteoporosis M81.9 0
7 Osteosarkoma C41 0
8 Polimialgia reumatik M53.3 4 1 1 6
9 Reduction deformity Q73.8 0
10 Talipes Q66 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1 1 3 6 10 12 22 7 6 67
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0 0
2 Bells’ Palsy G51.0 0
3 Delirium F05.9 0
4 Epilepsi G40.9 0
5 Kejang demam R56.0 1 1 2
6 Meningo/encephalocele Q01.9 0
7 Migren G43.9 0
8 Neuroblastoma C74.9 0
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9 0
10 Status epileptikus G41.9 0
11 Stroke I63.9 4 6 10
12 Tension headache G44.2 1 1
13 Tetanus A35 0
14 Tetanus neonatorum A33 0
Transient Ischemic Attack

15 G45.9 0
(TIA)/
16 Vertigo R42 13 39 44 22 118
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03 0
2 Gangguan anxietas F40# 0
Gangguan campuran
3 F41.2 5 2 7
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33 0
Gangguan penggunaan
5 F10# 0
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90# 0
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20# 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45 0
9 Insomnia F51.0 0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45 1 4 5 3 4 1 1 19
2 Asfiksia R.09.0 0
3 Benda asing di hidung T17.1 0
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9 0
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40 0
tahun)
6 Difteria A36.9 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0 1 1
8 Faringitis akut J02.9 2 1 0 4 1 8
9 Furunkel pada hidung J34.0 2 5 6 9 3 5 5 1 36
10 Influenza J11 0
11 Kanker nasofaring C11.9 0
12 Kanker paru C34.9 0
13 Laringitis akut J04.0 0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9 1 0 1 2
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0 0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0 1 1
b. Pneumonia J18.9 1 1
18 Pneumotoraks J93.9 0
19 Rinitis akut J00 0
20 Rinitis alergi J30.4 0
21 Rinitis vasomotor J30.0 0
22 Sinusitis akut J01 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46 0
24 Tonsilitis 0
a. Tonsilitis akut J03.9 0
b. Tonsilitis kronis J35.9 1 12 17 30 29 2 91
K KULIT 0
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0 0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9 0
3 Dermatitis atopik L20 2 1 2 1 6
4 Dermatitis kontak alergi L23 1 1 2
5 Dermatitis kontak iritan L24 2 5 2 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8 0
7 Dermatitis perioral L71.0 0
8 Dermatitis popok L22 0
9 Dermatitis seboroik L21 0
10 Dermatofitosis B35 0
a. Tinea capitis

B35.0 0
dan tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4 0

c. Tinea cruris B35.6 0
d. Tinea manuum B35.2 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3 0
f. Tinea unguium B35.1 0
11 Erisipelas A46 0
12 Eritrasma L08.1 0
Exanthematous drug
13 L27.0 0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0 0

Frambusia RDT (+)
15 A66 0
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9 0

17 Herpes zoster B02.9 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2 0
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0 0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30 1 1 1 1 4
21 Miliaria L74.3 0
22 Moluskum kontagiosum B08.1 0
23 Pedikulosis kapitis B85.0 0
24 Pedikulosis pubis B85.3 0
25 Pioderma 0
a. Abses, furuncke
L02 1 1 1 1 4
dan carbuncle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01 0
c. Pioderma L08.0 0
26 Pitiriasis Rosea L42 0
27 Pitiriasis versikolor B36.0 0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4 1 1
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1 0
30 Skabies B86 1 2 3 1 7
31 Skrofuloderma A18.4 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98 0
33 Urtikaria L50 4 2 5 3 2 16
34 Veruka Vulgaris B07 0
METABOLIK ENDOKRIN
L 0
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10 0

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 23 6 3 32
Hiperglikemia
3 R73.9 0
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0 0
Arthritis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2 0
6 Hipotiroid kongenital E03.1 0
7 Lipidemia E78.5 0
8 Malnutrisi energi Protein E46 0
9 Obesitas E66.9 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0 0
2 Fimosis N47 15 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40 2 2
4 Hypospadia Q54 0
5 Infeksi saluran kemih N39.0 1 5 3 1 1 11
6 Parafimosis N47.2 0
7 Penyakit ginjal kronik N03 0
Pielonefritis tanpa
8 N10 0
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus 0
a. Abortus
O06.4 0
inkomplit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus komplit O03.9 0
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0 0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212 0

4 Eklampsi O15.9 0
5 Hiperemesis gravidarum O21.0 0
6 Inverted Nipple O92.02 0
7 Kanker serviks C53.9 0
8 Kehamilan normal O80.9 0
9 Ketuban pecah dini O42.9 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61 0
11 Perdarahan post partum 072.1 0
12 Persalinan lama O63.9 0
13 Pre eklampsia O14.9 0
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0 0
2
15 Tumor payudara C50.9 2 2 4

O PENYAKIT KELAMIN 0
1 Fluor albus N98.9 0
2 Sifilis A53.9 0
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9 1 1
4 Vaginitis N76.0 0
5 Vulvitis N76.2 0
BP
UGD
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Februari
Jml Jml
Puskesmas Tahun
melapor melapor
2020
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi 12 3 12 27
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi
2 0 0 1 2 1 0 5 1 4 6 10
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B 45 56 87 67 45 23 134 189 323
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable 2 3 3 2 5
2 Demam tifoid konfirmasi 0
D INFEKSI UMUM VIRUS 0
1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti 3
teh) 1 2 1 2
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
0
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1 4 1 3 2 5
transport
2 Cedera akibat tenggelam

0
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh 0
4 Cedera akibat terbakar 1 1 1 1 1 3 4
5 Cedera akibat digigit ular 0
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan 0
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental 0
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8 0
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia

9
(bukan makanan) 0
10 Keracunan makanan 0
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja 0
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja 0
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

1 0
diri
I PENYAKIT LAINNYA 0
1 Trauma lahir
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam 0
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode Bulan 2 Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Puskesmas Baradatu Tahun 2020 Jml melapor Jml melapor
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi gigi sulung K00.6 0 1 7 0 1 1 0 0 0 0 6 4 10
2 Impaksi M3 klasifikasi IA K01.1 1 1 0 1
3 Karies gigi K02 0 0 2 0 0 2 4 0 0 3 5 8
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan keras
4 K03
gigi lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit pulpa dan
5 K04
jaringan periapikal 1 0 3 1 2 3 5 4 1 10 10 20
Gingivitis dan penyakit
6 K05
periodental 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2
7 Anomali dentofasial K07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya 0 1 0 0 1 1 3 0 1 2 3 6 9
Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12
berhubungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Eritema Multiformis L51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fraktur mahkota yang

13 S02.5
tidak merusak pulpa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Alamat lengkap (Nama Jalan,

Sebab Dasar Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal Tempat
No. NIK Nama Umur L/P
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Meninggal
Provinsi) Diagnosa Kode ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
Formulir 1
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Stok
No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan
Awal
1 2 3 4 5 6 7=5+6
Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar Tidak
1 2 3
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK
NIP NIP
Formulir 16
ANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Jml melapor Jml melapor
Stok Stok Keterangan (Rusak,

Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Akhir Optimum ED/ Sampling, dll)
7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13
JKN Jumlah
4 5
erahkan Yang Meminta Yang Menerima

IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
P NIP NIP
angan (Rusak,
Sampling, dll)
13
erima
kesmas
Formulir
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYA
Kode
Puskesmas
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Men

Desa/
No Minggu Ke Diare AFP
Kelurahan
K M K M
NIHIL
1 2 3 4 5 6 7
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelen
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan d
Formulir 17
DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Tahun Jml melapor Jml melapor
umlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Jumlah Total
... ... ... Jumlah Total Meningg
Kunjungan
K M K M K M
NIHIL
8 9 10 11 12 13 16 17
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
an potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
bidan desa
Jumlah Total Meninggal
17
tetapkan oleh Kepala Dinas

Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya
Keracunan
…………………………………
…………………………………
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI
Kode
Puskesmas
Alamat lengkap (Nama J

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, De
Kecamatan, kab/kota,Pro
1 2 3 4 5 6
rmulir 19
TA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Bulan
Tahun
at lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/d
RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir irujuk
atan, kab/kota,Provinsi) lahir
6 7 8 9 10
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan
1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
1 2
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
1 2 3
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran
1 2 3
4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak
5. Program Kesehatan Lingkungan

5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah
1 2 3 4
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana
1 2
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat

9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian
1 2
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM
Tahun
atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
10 11 12 13 14 15 16
uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
4 5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6
Mendapat Obat Cakupan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
7 8 9 10 11 12 13 14
n Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR
% Cakupan Hasil % Cakupan
L P T L P L P T
8 9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
4 5 6 7 8 9 10
Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
4 5
Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita
anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran
Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
5 6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
3 4 5 6
Data
3 4
uskesmas terdaftar (STPT) orang
sehatan Tradisional posyandu
Data
n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak
as [1] Ya
[2] Tidak

FORM 2 sp2tp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 2 sp2tp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

Puskesmas BARADATU Tahun 2019

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok Bumi Merapi

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok

Desa/Kelur Jenis Nama Alamat Sumber Jumlah Jumlah Kader yang

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 15

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 360

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik Germas 80

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik PHBS 97

Jumlah Kader yang

Puskesmas BARADATU Tahun

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan

Puskesmas BARADATU Tahun

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah minimal 90

3. Jumlah ibu hamil anemia

6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2 kapsul)

Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini

9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A (100.000 IU)

15. Jumlah Balita ditimbang yang naik berat badannya (N)

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat badannya 2

20. Jumlah Balita kurus mendapat makanan tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

Puskesmas BARADATU Tahun

PROGRAM KESEHATAN IBU ds ds ds ds JML

4. Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif (laboratorium)

5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas dengan

8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

9. Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan

b. Non MKJP

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi dengan

PROGRAM KESEHATAN ANAK

2. Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN lengkap)

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan skrining

LAPORAN BULANAN PROGRAM USILA

Puskesmas BARADATU Tahun

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

2. Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining kesehatannya

3. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian A

4. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian B

5. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat Kemandirian C