SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua

 Nama Ayah :
 Nama Ibu :
Agama :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua/wali *) dari siswa :

Nama :
Jenis kelamin :
Hubungan dengan murid :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan Anak didik tersebut diatas untuk mengikuti proses belajar tatap muka di TK PERTIWI
II A Tahun Ajaran 2020-2021 Masa New Normal
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Anak didik tersebut diatas untuk mentaati mematuhi protokol
kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka di TK PERTIWI II A Tahun
Ajaran 2020-2021 Masa New Normal
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan (Membawa dan
memakai masker, serta mencuci tangan) yang telah ditetapkan sekolah TK PERTIWI II A
4. Anak didik tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah TK
PERTIWI II A

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.
Rimbo Bujang, Agustus 2020
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Murid