SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama    : SUMIYARTO  
No.KTP/NIK : 1509041503660002
Tempat/Tgl. Lahir    : PURWOREJO
Jenis Kelamin    : LAKI-LAKI
Status Pernikahan     : KAWIN
Pendidikan Terakhir    : SMEA
Pekerjaan    : WIRASWASTA
Alamat Rumah    : KOMPLEK SMP N 3
Kode Pos    : 37553
NPWP    :   
Mulai Usaha    :
Alamat Tempat Usaha :
No. Izin Usaha    :
Modal Usaha    :
Jumlah Tenaga Kerja    :
Bidang Usaha     :   
Nama Bank/No. Rek    :
No. HP / WA     :   

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya adalah salah satu pelaku
UMKM yang terdampak covid 19 dan data yang Saya isi dalam Surat Pernyataan tersebut di
atas adalah BENAR.  
Apabila data yang saya sampaikan tersebut di atas terdapat kesalahan dan atau
pemalsuan sebagaimana keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggungjawab
secara pribadi baik secara Moril maupun Materil dan tidak melibatkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Tebo,                     2020

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI 6000

___________________________
Catatan :
*melampirkan fotocopy KTP 1 (satu) lembar