Format Pengkajian Keperawatan Komunitas Stikes WN
Format Pengkajian Keperawatan Komunitas Stikes WN
A. DATA UMUM
I. Identitas
No KK : Umur :
Agama : Pendidikan :
B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
( ) < Rp. 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 – 3.000.000 ( ) > Rp. 3.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
( ) Ya ( ) Tidak
Data Status Kesehatan
No Nama BB TD Penyakit 1 Riwayat Penyakit saat ini
(Kg) (mmHg) Tahun Penyakit (keluhan)
Terakhir Keturunan
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir ( ) ada ( ) tidak ada
2. Jika ada siapa (………………) tahun (………………..)
3. Meninggal pada usia berapa (…………..)
4. Penyebab kematian (……………………)
2 Sumber Air
1. Sumber air untuk dimasak dan diminum 4. Jarak sumber air dengan septic tank
( ) PAM ( ) < 10 meter
( ) Sumur Gali ( ) > 10 meter
( ) Air Mineral 5. Keadaan fisik air
Jika PAM dan Sumur dimasak tidak………. ( ) Bersih
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) Berwarna
( ) PAM ( ) Berbau
( ) Sumur Gali 6. Tempat penampungan air sementara
3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan / ( ) BAK ( ) Gentong ( ) Ember
pengurusan ( ) Lainya……….
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu 7. Kondisi tempat penmpungan air
( ) >4 seminggu ( ) dan lain-lain ( ) Terbuka ( ) Tertutup
4 Pembuangan Limbah
1. Adakah tempat pembuangan tinja dirumah 1. Kondisi Jamban Keluarga
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
2. Pembuangan air limbah 2. Jenis jamban yang digunakan
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarang ( ) Cemplung
( ) Plengsengan
( ) Leher angsa
3. Saluran Air
( ) Lancar ( ) Tersumbat
2 Masalah Kesehatan
1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga
dalam 6 bulan terakhir
( ) DBD ( ) Influenza ( ) Asma
( ) TBC ( ) Thypoid ( ) IMS
V. TRANSPORTASI
1 Transportasi Keluarga
1. Sarana Transportasi keluarga 1. Kepemilikan Transportasi
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pribadi ( ) Umum
VI. PENDIDIKAN
1 Pendidikan Kesehatan
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) Pembinaan kesehatan lansia
( ) Lain-lain tuliskan……………………
2. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk
menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi bapak/ibu untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan
( ) Dirumah ( ) Puskesmas
( ) Lain-lain ( ) Pertemuan Kelompok
( ) Balai/Kantor RT RW
G. Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah 5-12 Tahun
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali
Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) Berlubang dan hitam ( ) Sariawan
( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Bersih dan sehat
2. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya ( ) Tidak
K. Pengkajian Psikososial
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa:
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, kondisinya saat ini: …………
2. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya
( ) Kepelayanan Kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternati