Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta1

Jurusan Kebidanan

Nama Mahasiswa : Fuji Nur Insani

NIM : P.17124014010
Tingkat : ..... A
Tempat Praktek :..............................................

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Tanggal :.................................

A. DATA SUBYEKTIF

I. BIODATA

KLIEN SUAMI

Nama :................................ Nama :...............................

Umur :................................ Umur :...............................
Agama :................................ Agama :...............................
Suku/Bangsa :................................ Suku/Bangsa :...............................
Pendidikan :................................ Pendidikan :...............................
Pekerjaan :................................ Pekerjaan :...............................
Alamat/ Tlp :...........................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Kunjungan : Awal / Ulang / dengan keluhan

Keluhan utama :............................................................................................................................

............................................................................................................................................................

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Para :................... A :.................. Hidup :....................

Usia Kehamilan :...................minggu

Kelainan selama hamil :.................................................................................................

2. Tanggal persalinan :.................................. jam :......................

1
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta1
Jurusan Kebidanan
Proses persalinan

a. Ketuban pecah sampai bayi lahir :......................menit (spontan/amniotomi)

b. Kala I :.................Jam Tindakan :.......................................................

c. Kala II :................Menit Tindakan :.......................................................

d. Kala III :................Menit

Tindakan :.......................................................

e. Kala IV Keadaan perineum

:....................Jahitan :...........................................................

Jenis Persalinan : Spontan / Tindakan Jenis Tindakan : Vacum / Forceps / SC

Perdarahan :..................................................................................................

Penyulit dalam persalinan : Ada / Tidak .................................................................

Anak : Hidup / Mati, BB :...............gram PB :................cm

Apgar Score :............................., Kelainan Bawaan : Ada / Tidak

3. Rawat gabung : Ya / Tidak

B. Data Nutrisi

1. Makan dalam sehari :...............kali

2. Porsi sekali makan :.....................

3. Jenis makanan dalam satu hari

 Nasi
 Lauk
 Sayur
 Buah
 Susu

C. Data Eliminasi

BAK : Sudah / Belum

BAB : Sudah / Belum

D. Data Aktivitas
1. Tidur dalam sehari
Siang :....................jam malam :..................jam

2. Personal Hygieni

2
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta1
Jurusan Kebidanan
Cebok :............x/hari

Ganti Pembalut :............x/hari

Ganti celana dalam :............x/hari

E. Data Psikososial

1. Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya :.......................................................................

2. Ibu menyusui bayinya : Ya / Tidak ASI Eksklusif : Ya / Tidak
Jenis makanan atau minuman tambahan :.......................................................................
Keluhan dalam menyusui :.......................................................................
3. Dukungan keluarga / suami terhadap pemberian ASI : Ada / Tidak
4. Pengetahuan ibu tentang menyusui / makanan bayi
- Manfaat ASI : Ya / Tidak
- Perawatan payudara : Ya / Tidak
- Makanan bayi : Ya / Tidak
5. Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi :..........................................................
6. Pengetahuan ibu tentang nifas :..........................................................
7. Mengasuh dan merawat bayi dilakukan oleh :..........................................................
8. Rencana ibu menggunakan KB :..........................................................
Kapan :..................................... Alat :..........................................................
9. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi :..........................................................
10. Kebiasaan / adat yang berkaitan dengan masa nifas dan bayi :
...............................................................................................................................................

F. Status Perkawinan :..................................................

Usia kawin pertama :..................................................

Perkawinan ke :..................................................
Lama perkawinan ini :..................................................

G. Riwayat Kesehatan

1. Penyakit yang pernah di derita :

 Jantung
 Tekanan darah tinggi
 Hepar
 Penyakit hubungan seksual
 Campak / Rubella
 Malaria
 TBC
 Gangguan Mental
 Operasi, SC
 Lain – lain................................................................................................................

3
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta1
Jurusan Kebidanan
2. Penyakit yang sedang di derita :

 Jantung
 Tekanan darah tinggi
 Hepar
 Penyakit hubungan seksual
 Campak / Rubella
 Malaria
 TBC
 Gangguan Mental
 Operasi, SC
 Lain – lain................................................................................................................

3. Penyakit keturunan

 Jantung
 Tekanan darah tinggi
 Diabetes melitus
 Lain – lain.................................................................................................................

DATA OBYEKTIF

A. Keadaan Umum :.............................

1. Kesadaran :.............................

2. TD :.............mmHg N:........x/ mnt S:..........OC RR:.......x/mnt

3. Konjuntiva : Anemis / Tidak Sklera : Ikteric / tidak

4. Lain –lain :...........................................................................................................................

B. Keadaan Payudara

1. Bentuk : Simetris / Tidak

2. Puting : Menonjol / Tidak Lecet/ Tidak Bersih/Tidak

3. Pengeluaran : Ada / Tidak jenis : ASI / Kolostrum

4. Pembengkakan : Ada / Tidak

C. Abdomen

4
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta1
Jurusan Kebidanan
- TFU :.................................................................................................

- Kontraksi uterus :.................................................................................................

- Kandung kemih
:.................................................................................................

- Bekas luka operasi : Ada / Tidak

- Kondisi luka : Bersih / Tidak Kering/ Basah

D. Ekstremitas atas dan bawah

Atas

- Simetris :..................
- Oedem :..................
Bawah

- Tanda homan :..................

- Simetris :..................
- Oedem :..................
- Varises :..................
E. Pengeluaran

Lochea : warna :................................................... jenis :................................................

Banyak :...................................................baunya :.............................................

Jumlah perdarahan :..............................................................................................................

F. Perineum dan anus

- Luka episiotomi/jahitan : Ada / Tidak

- Keadaan Luka :....................................................................................

- Tanda radang :.....................................................................................

- Keadaan vulva : Bersih / Tidak

- Anus : Hemoroid / Tidak

G. Pemeriksaan Penunjang

Hb :.......................gr% Golongan darah :.............................................

Lain- lain :.........................................................................................................................................

H. Obat – obat yang didapat :...............................................................................................................

.............................................................................................................................................................

ANALISA / DIAGNOSA

5
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta1
Jurusan Kebidanan

PERENCANAAN

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(....................................) (......................................)