Format Askep Dewasa
Format Askep Dewasa
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : L/P Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : ...........................................................................................
2. Konsep Diri : ...........................................................................................
3. Spiritual : ...........................................................................................
2. Eliminasi
BAK : ……… x/hari Warna : …………Volume : …….……
BAB : ……… x/hari Warna : ………… Konsistensi :………
3. Kebersihan diri
Mandi..........................x/hari
Keramas......................x/Minggu
Sikat gigi.....................x/hari
Memotong kuku…… x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam……………… jam/hari jam …………s/d…………
Aktivitas : …………………jam/hari jenis ………………………
5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………….............................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum :
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : Nadi : Suhu : Respirasi :
1
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas....................x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain
3. Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag lain-lain
Substernal Suprasternal Flail Chest
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi …………..
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain
Perkusi :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi …………..
Krepitasi Lokasi …………..
Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
Ada Fase, Letak ……………….
Tidak ada.
Perkusi :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bising Jantung :
1. Nadi
Frekuensi............................x/menit
Reguler Kuat
Irreguler Lemah
2. Irama :
Normal : Reguler Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah..................................mmHg
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………
2. Refleks
Normal Parese Hemi Parese
Babinsky Paraplegi Tetraplegi
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Eksoptalmus Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
Isokor Unisokor
Miosis Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif Negatif
e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit
f. Medan Penglihatan : Normal Menyempit
g. Buta Warna : tidak ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat Tidak
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. Gangguan Penciuman : Ya Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly keterangan ………….
b. Membran tympani
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak
Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi..................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah Hiperemik Kotor lain-lain …………….
c. Rongga Mulut Tidak berbau Berbau
Gigi bersih Gigi kotor
d. Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain ………………..
e. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi …………….
Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar : ya tidak
g. Pembesaran Lien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain …………………..
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi
Tulang Belakang
Lordosis Scoliosis Kiposis lain-lain, sebutkan …………..
Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : normal tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : bersih kotor Ket................…
Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris asimetris
Benjolan ya tidak
Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan ……………………..
Siklus Haid....................................hari
Endokrin
1. Faktor Alergi ya tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
J. TERAPI
K. CATATAN LAIN-LAIN
Lamongan, 20….
Mahasiswa,
. .
ANALISA DATA
T:
E:
K:
IMPLEMENTASI
Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
EVALUASI
Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
S:
O:
A:
P: