FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : L/P Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : ...........................................................................................
2. Konsep Diri : ...........................................................................................
3. Spiritual : ...........................................................................................

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi ………….. x/hari Frekuensi...................x/hari
Jenis ………………………. Jenis ……………………………..
Diit ………………………. Diit ………………………………
Alergi ………………………… Alergi……………………………….

2. Eliminasi
BAK : ……… x/hari Warna : …………Volume : …….……
BAB : ……… x/hari Warna : ………… Konsistensi :………

3. Kebersihan diri
Mandi..........................x/hari
Keramas......................x/Minggu
Sikat gigi.....................x/hari
Memotong kuku…… x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam……………… jam/hari jam …………s/d…………
Aktivitas : …………………jam/hari jenis ………………………

5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………….............................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum :
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : Nadi : Suhu : Respirasi :
1
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas....................x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
 Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi............................x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah..................................mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………

2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
 b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi..................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB..........................x/menit
 Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan
  Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid....................................hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilai normal)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)

K. CATATAN LAIN-LAIN

Lamongan, 20….
Mahasiswa,

. .
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1.
2.
3.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

(SLKI) (SIKI)
O:

T:

E:

K:
 IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat
 EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
S:

O:

A:

P: