Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Kabupaten/Kota : BANTUL
Kecamatan : KASIHAN
Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 3402162003-PKM-15032021-0003
Nomor Kartu Keluarga : 3402161908060021
Nama Kepala Keluarga : DJUMINEM
JENAZAH
1. NIK : 3402164510300001
2. Nama Lengkap : DJUMINEM
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tanggal Lahir / Umur : 05-10-1930 / 90 Tahun
5. Tempat Lahir : YOGYAKARTA
Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Kabupeten/Kota : BANTUL
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
8. Alamat : NGRAME, RT. 002 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO c. Kabupaten/Kota : BANTUL
b. Kecamatan : KASIHAN d. Provinsi : DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA
9. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
10. Anak Ke :-
11. Tanggal Kematian : 13-03-2021
12. Pukul : 05:15
13. Sebab Kematian : SAKIT BIASA/TUA
14. Tempat Kematian : SLEMAN
15. Yang Menerangkan : DOKTER
IBU
1. NIK :-
2. Nama Lengkap :SAKILAH
3. Tanggal Lahir / Umur :- / -Tahun
4. Pekerjaan :-
5. Alamat :-, RT. - / RW. -
a. Desa/Kelurahan : ALL c. Kabupaten/Kota : -
b. Kecamatan :- d. Provinsi :-
6. Kewarganegaraan :-
AYAH
1. NIK :-
2. Nama Lengkap :SETRO REJO
3. Tanggal Lahir / Umur :- / -Tahun
4. Pekerjaan :-
5. Alamat :-, RT. - / RW. -
a. Desa/Kelurahan : ALL c. Kabupaten/Kota : -
b. Kecamatan :- d. Provinsi :-
6. Kewarganegaraan :-
PELAPOR
1. NIK : 3402162606920008
2. Nama Lengkap : WAHYU PAMUNGKAS
3. Umur : 28 Tahun
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : NGRAME, RT. 002 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO c. Kabupaten/Kota : BANTUL
b. Kecamatan : KASIHAN d. Provinsi : DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA
6. Tanggal Lapor : 15-03-2021
SAKSI I
1. NIK : 3402161210810004
2. Nama Lengkap : SIGIT RAHMATULAH
3. Umur : 39 Tahun
4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
5. Alamat : GANGIN, RT. 002 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO c. Kabupaten/Kota : BANTUL
b. Kecamatan : KASIHAN d. Provinsi : DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA
SAKSI II
1. NIK : 3402162406920002
2. Nama Lengkap : RIYAN EKO SAPUTRO
3. Umur : 28 Tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : KARANGJATI , DK V JETIS, RT. 006 / RW. 000
a. Desa/Kelurahan : TAMANTIRTO c. Kabupaten/Kota : BANTUL
b. Kecamatan : KASIHAN d. Provinsi : DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA
BANTUL, 15-03-2021