PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

I. Pengkajian Data
A. Data Subjektif
Datang ke klinik 03 Maret 2018, Jam : 10.00 wib
Biodata Ibu Biodata : Suami
Nama : Ny.D Nama : Tn.Y
Umur : 20 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku : Jawa Suku : Batak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl.Jaya Tani Gg.Kompos Alamat : Jl.Jaya Tani Gg.Kompos
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Trimester III. Keluhan utama : Ibu mengatakan susah
tidur dimalam hari dan sering BAK dimalam hari
2. Riwayat perkawinan : Kawin satu kali, umur 18 tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun, Siklus : 28 hari, teratur, Dismenorhoe : ada, Lama haid : 6-7 hari,
Banyaknya : 3 kali ganti doek. HPHT : 19 Juli 2017. TTP : 26 April 2018.
4. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat ANC
ANC sejak usia kehamilan 12 minggu, ANC di Klinik Pratam Bunda Thessa. Frekuensi
Trimester I : 1 Kali
Trimester II : 1 Kali
Trimester III : 3 Kali
b. Pergerakanan janin yang pertama pada umur kehamilan 16 minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir 15-20 kali
c. Pola nutrisi
Makan : 3 x sehari, 1 piring nasi, 1 potong ikan, sayur, dan buah. Minum : 7-8 gelas
sehari dan susu dimalam hari. Merokok : tidak. Minum jamu : tidak.
d. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAK ± 8 kali dalam sehari warna nya jernih, dan ibu mengatakan BAB
± 1 kali dalam sehari warnanya kuning konsistensi lunak, tidak ada keluhan.
 e. Pola Aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Melakukan pekerjaan rumah (menyapu, mencuci, memasak,)
merawat anak ,dsb. Istirahat/tidur : Siang 2 jam, malam 8 jam.
f. Seksualitas : Frekuensi : 1 x dalam 2 minggu. Keluhan : Tidak ada keluhan
g. Personal Hygine : Kebiasaan mandi : 2 kali sehari. Kebiasaan membersihkan alat kelamin
: setiap BAB dan BAK. Kebiasaan mengganti pakaian dalam :saat pakaian dalam terasa
lembab. Jenis pakaian dalam yang digunakan : Katun menyerap
h. Imunisasi : Tidak dilakukan karena ibu sudah menerima suntuk TT (TT 5) ketika usia 12
tahun.
i. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu G2P1A0 .

Persalinan Nifas
Hamil
Ke Umur
Tanggal Jenis Jenis BB
Kehamila Penolong Komplikasi Laktasi Kelainan
Lahir Persalinan Kelamin Lahir
n
16-06- Bayi Tidak
1 2016 9 bulan Normal Bidan Ibu (-) (-) Pr 3100 Iya Ada
2 H A M I L   I N I  

j. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan.

Ibu tidak pernah memakai alat kontrasepsi kerena ibu ingin hamil lagi.
k. Riwayat kesehatan :
● Penyakit sistemik yang pernah/ sedang di derita : Tidak ada
● Penyakit yang pernah/ sedang di derita keluarga : Tidak ada
● Riwayat keturunan kembar : Tidak ada.
l. Kebiasaan-kebiasaan
● Merokok : Tidak ada
● Minum jamu-jamuan : Tidak ada
● Minum –minuman Keras : Tidak ada
● Makaanan- minuman pantang : Tidak ada
● Perubahan pola makan : Tidak ada
m. Keadaan psikologis spiritual : Ibu mengatakan kehamilan ini diinginkan dan keluarga
menerima kehamilan ini dengan baik.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmestis
b) Tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmhg, Nadi : 74 x/i, Pernafasan : 24x/i, Suhu : 36,5
c) TB : 152 cm, BB sebelum hamil : 64 kg, BB sesudah hamil : 70 kg, IMT : 27, LILA : 26 cm
d) Kepala : Bersih,tidak ada ketombe,
Edema wajah : Tidak ada,
Closma gravidarum : (-).
Mata : Sklera tidak ikterus ,
Conjungtiva merah muda.
Mulut : Tidak ada caries dan gigi tidak berlubang.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan limfe.
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan.
Hidung : Tidak ada cairan, polip dan sinus.
Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar thyroid dan limfe
Payudara:
Bentuk : Simetris
Aerola mammae : Adanya Hiperpigmentasi
Puting Susu : Menonjol
Kolostrum : Keluar
e) Abdomen, Bentuk : Asimetris
Bekas luka : Tidak ada
Striae gravidarum : Ada
Palpasi Leopold :
Leopold 1 : Teraba satu bagian lunak, bundar di fundus TFU : 32 cm
Leopold II : Teraba bagian keras, memapan dan memanjang diperut ibu sebelah kanan dan teraba
bagian-bagian kecil diperut ibu sebelah kiri.
Leopold III : Teraba satu bagian bulat, keras dan bisa digoyangkan
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP
Auskultasi :
DJJ : 147 x/i
Pactum maksimum : di kuadran kanan bawah pusat
TBJ : (TFU-13) x 155
(32 -13) x 155 =2,945 gram
f) Ekstremitas
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Refleks patella : Positif
Kuku : Bersih
g) Genetalia Luar
Tanda Chadwick : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Bekas Luka : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
h) Pemeriksaan penunjang
i) Hb : 11,5 gr% (Anemia Ringan)

C. Analisa
Ny. D umur 20 tahun, G2P1A0, usia kehamilan 32 minggu, intrauterine, PUKA, janin hidup,
tunggal, presentase kepala, bagian terbawah belum masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik,

D. Penatalaksanaan
1) Informasikan kepada ibu hasil pemeriksaan
Tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu tubuh ibu normal, Hb ibu 11,5 gr/dl, tabsiran berat
janin ibu 2945 gram dan Djj 147 x/menit. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dalam
keadaan baik.
2) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi buah naga dan buah bit dengan bentuk juice di siang
hari untuk membantu penanganan anemia ibu karena buah naga dan buah bit mengandung Fe,
asam folat, vitamin B12 dan vitamin.
3) Memberikan ibu tablet Fe 1 x 1hari yang diberikan untuk mencegah anemia dan
menganjurkan ibu untuk meminumnya di malam hari sebelum tidur dengan air putih dan
menyarankan jangan minum menggunakan teh atau susu.
Ibu mengatakan akan minum tablet Fe dimalam hari dan ibu sudah mengetahui cara
meminumnya menggunakan air putih.
4) Memberikan ibu pendidikan kesehatan ( penkes ) tentang asupan nutrisi untuk trimester III
seperti, ibu makan 3 x sehari dengan nasi 1 piring, sayuran hijau 1-2 mangkuk, lauk,
 tahu/tempe, dan buah-buahan, minum air putih minimal 8 gelas/hari dan minum susu di
malam hari.
Ibu sudah mengerti tentang asupan nutrisi yang harus dipenuhi dan mengatakan akan
memakan apa yang dianjurkan oleh bidan
5) Memberikan ibu pendidikan kesehatan (penkes) tentang personal hygiene dengan mandi 2
kali sehari, membersihkan alat genetalia selesai BAK/BAB dan dilap dengan handuk,
mengganti celana dalam bila lembab.
Ibu sudah mengerti tentang personal hygiene dan mengatakan akan menerapkan apa yang
dianjurkan bidan.
6) Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester III.
Nyeri kepala hebat, penglihatan kabur, bengkak di kaki/tangan, perdarahan, nyeri ulu hati,
gerakan berkurang. Jika ada tanda-tanda di atas maka ibu segera datang ke petugas kesehatan.
Ibu mengerti tentang penkes yang diberikan tentang bahaya trimester III dan bersedia datang
ke petugas kesehatan jika merasakan tanda bahaya yang telah diberitahu.
7) Memberitahukan ibu jadwal kunjungan ulang 1 bulan kemudian yaitu pada tanggal 03 April
2018 atau jika ada keluhan.
Ibu bersedia datang kembali pada tanggal 03 April 2018 yang telah ditentukan atau ketika ibu
merasa ada keluhan