SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MELAHIRKAN DAN MEMILIKI ANAK KANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama (lengkap) : Rizki Hindra Putra

Pendidikan : SMA

Nama Orang Tua / Wali : Susman Hindarta Purwatmaja, Etty Sutjiati

Alamat : Jln. Tupolev No. 23 Blok. L 006/004, Kel.Halim

Perdana Kusuma, Kec.Makasar

No. KTP : 3175081704940004

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak memiliki anak kandung biologis
yang diketahui oleh Ketua RT, ketua RW, dan kepala Desa/Lurah setempat. Apabila saya
memberikan keterangan tidak benar/palsu, saya siap untuk diproses sesuai hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Jakarta, 20 April 2015

Mengetahui Yang membuat pernyataan

(Ketua RT) (RIZKI HINDRA PUTRA)

Mengetahui Mengetahui

(Ketua RW) (Kepala Desa/Lurah)