HERMINA MAKASSAR

JalanToddopuli Raya Timur, RT. 004/001,Kel.Borong,Kec.Manggala,

Makassar, Sulawesi Selatan
Telp. (0411) 4091817 Fax. (0411) 4091775
Website : www.herminahospitalgroup.com

KODE : FORM.02/ASKOMP/KPRWT/RSHMKR/2020

FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta :Hendri Dunan Mampori Tanggal/Waktu : 15 Maret 2021

Nama Penguji : Elva Dwi Lolon, Tempat : RS. Hermina Makassar

S.Kep.,Ns

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).

3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan
keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi :

Nomor : PK//UMUM/02/STKOMP/KPRWT/MH
Judul : Prinsip Etika Keperawatan
BUKTI – BUKTI
KOMPONEN ASESSMEN MANDIRI DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN
PENDUKUNG
(ASESSMEN MANDIRI /
ELEMEN KRITERIA UNJUK
SELF ASESSMENT ) K BK KODE V A C S
KOMPETENSI KERJA
Greeting 1. Pengertian dan 1. Apakah saudara K
tujuan greeting menyebutkan
disebutkan pengertian dan tujuan
greeting ?

2. Hal – hal yang 2. Apakah saudara

terdapat di dalam menyebutkan hal-hal

1
 BUKTI – BUKTI
KOMPONEN ASESSMEN MANDIRI DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN
PENDUKUNG
(ASESSMEN MANDIRI /
ELEMEN KRITERIA UNJUK
SELF ASESSMENT ) K BK KODE V A C S
KOMPETENSI KERJA
formulir greeting yang terdaoat di dalam
disebutkan formulir greeting?

3. Cara melakukan 3. Apakah saudara

greeting mendemonstrasikan
didemonstrasikan cara melakukan
greeting?

Komunikasi 1. Pengertian 1. Apakah saudara BK

terapeutik komunikasi menyebutkan
terapeutik pengertian komunikasi
disebutkan terapeutik?
2. Tahapan 2. Apakah saudara
komunikasi menyebutkan tahapan
terapeutik komunikasi
disebutkan terapeutik?
3. Cara melakukan 3. Apakah saudara
komunikasi mendemonstrasikan
terapeutik cara melakukan
didemonstrasikan komunikasi
terapeutik?
Menjaga Privasi 1. Pengertian 1. Apakah saudara K
Pasien privasi pasien menyebutkan
disebutkan pengertian privasi
pasien?
2. Tindakan- 2. Apakah saudara
tindakan menjaga menyebutkan
privasi pasien tindakan-tindakan
disebutkan menjaga privasi
pasien?
3. Cara melakukan 3. Apakah saudara
menjaga privasi mendemonstrasikan
pasien cara melakukan
didemonstrasikan menjaga privasi
pasien?

Rekomendasi Asessor : Peserta : Hendri Dunan Mampori

Nama

Tanda tangan / Tanggal

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama

Tanda tangan / Tanggal

2
Keterangan :
Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan
kompetensi asesi dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ),
pengakuan kompetensi asesi tidak dapat diterima