ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas
Klien
Nama : An. L
Usia : 1th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Nilam 1
Pekerjaan : Belum sekolah
Dx. Medis : DHF
No RM : 23076
Tanggal Masuk : 6 November 2020
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Usia : 25 tahun
Alamat : Nilam 1
Pekerjaan : Swasta
Hub dgn pasien : Ibu pasien
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 3 hari naik turun.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengeluh anaknya panas naik turun sudah 3 hari, sulit makan dan timbul
bintik-bintik merah disekujur tubuh.Ibu pasien lalu mengantar anaknya ke RS agar
segera mendapatkan penanganan .
b. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS. Pasien juga
tidak pernah mengalami sakit seperti DHF.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang sakit atau di rawat di rumah sakit.
d. Imunisasi
An. S sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
 Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak

4. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Pre Natal
Selama kehamilan Ny. S rutin memeriksakan kehamilan ke layanan kesehatan
terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. S mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny. S tidak
pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. S saat hamil baik, Ny. S mendapatkan
tablet tambah darah dan selalu diminum.
b. Intra Natal
An. L lahir ditolong bidan di rumah, spontan, langsung menangis, berat badan lahir
3100 gram, panjang badan 49 cm, umur kehamilan 9 bulan.
c. Post Natal
d. An. L diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. L mendapatkan ASI eksklusif sampai
usia 6 bulan dan di beri makanan tambahan sampai sekarang.

e. Genogram
 Keterangan:
: pasien

: laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan
TB: 80 cm
BB: 10 kg
Usia : 1tahun
Perkembangan
Ibu klien mengatakan bahwa anak S saat ini berusia 1 tahun .Sebelum sakit anaknya
aktif dan makannya gampang sekali .setiap bulan BB anaknya bertambah. Anak S
baru kali ini sakit dan harus di rawat di rumah sakit.
5. Pengkajian pola fungsional
a. Pola persepsi-managemen kesehatan
Sebelum masuk RS : keluarga sangat memperhatikan kesehatan pasien. Pada saat
panas pasien tidak turun pasien segera di bawa ke RS
Saat ini : keluarga mengatakan saat ini mengikuti program pengobatan
yang di lakukan pihak RS
b. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan makanan,
pasien makan rutin 3 kali dan masih rutin minum ASI.
Saat ini : pasien sulit makan dan seperti mau muntah tapi tidak muntah.
ibu pasien tetap memberikan ASI agak anaknya tidak
dehidrasi.
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan. Pasien BAK > 4
x/hari. BAB 1 x/hari di pagi hari
Saat ini : pasien mengatakan BAK > 4 x/hari warna urin kekuning-
kuningan, bau khas, jumlah 500 cc. BAB 2 hari sekali,
konsistensi padat.
d. Pola latihan-aktivitas
Sebelum masuk RS : pasien beraktivitas layaknya balita kebanyakan, bermain
dengan orang tua dan kakaknya.
Saat ini : ibu pasien mengatakan anaknya sedikit rewel dan lemes .
e. Pola kognitif perceptual
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
pendengaran, penglihatan
Saat ini : pasien tampak bisa mengikuti apa yang di komunikasikan
dengan orang tuanya
f. Pola istirahat-tidur
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan tidak mengalami masalah tidur, pasien
tidur 6-8 jam per hari
Saat ini : keluarga mengatakan pasien sedikit susah tidur apabila
demam mulai naik
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan anaknya adalah balita yang aktif
Saat ini : ibu pasien mengatakan anaknya sedikit malas untuk bermain
dan hanya ingin di gendong ibunya.
h. Pola peran dan hubungan
Sebelum masuk RS : pasien menajalin peran sebagai balita yang aktif
Saat ini : pasien saat ini masih lemes dan hanya ingin di temani oleh
ibunya
i. Pola reproduksi/seksual
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan
Saat ini : ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan
j. Pola pertahanan diri (coping-toleransi stress)
Sebelum masuk RS : ibu pasien mengatakan anaknya lebih dekat dengan ibunya
Saat ini : pasien tampak tenang ketika di temani ibunya
 k. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum masuk RS : pasien beragama muslim
Saat ini : pasien beragama muslim

6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
Kesadaran : composmentis , GCS : E4 M6 V5
TTV : N: 130, RR: 26, S: 38,5 0C
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
Kepala tidak ada benjolan/massa, tidak ada bekas luka di kepala, tidak ada nyeri
tekan, kulit kepala bersih, rambut bersih, rambut beruban
2) Mata
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
3) Hidung
Hidung tidak ada nyeri tekan, tidak ada polif, tidak keluar cairan dari hidung.
4) Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, tidak ada sariawan, mukosa bibir kering
5) Telinga
Telinga bersih, tidak ada keluar serumen
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
7) Dada
Pulmonal
I : dada simetris antara dada kiri dan dada kanan, tidak ada bekas luka, tidak
tampak pemakain otot bantu pernapasan
P : tidak ada nyeri tekan, taktil premitus antara dada kiri dan kanan teraba sama
P : resonan
A : suara napas vesikuler
Kardio
I : Tidak tampak bekas luka operasi, IC tidak tampak
P : Teraba denyut di empat titik
P : Tidak terdapat pembesaran jantung
A : Tidak ada bunyi tambahan, BJ I dan II normal
 8) Abdomen
I : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal
A : peristaltik usus normal 8 x/ menit
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : tympani
9) Genetalia
Tidak ada hernia scortalis, tidak ada penyakit genitalia lainnya
10) Integument
Kulit sawo matang, kulit elastis, tidak ada lesi kecuali di kaki kanan , terdapat
bintik-bintik merah di seluruh tubuh
11) Ekstremitas
a. Pemeriksaan kekuatan otot

5 5
5 5
b. Ekstremitas atas
Kedua tangan sama bisa digerakkan, tidak ada penyakit kulit. Tangan kanan
terpasang infuse, akral hangat
c. Ekstremitas bawah Normal, tidak ada edema. Akral hangat
7. Terapi medis
Infus RL 8 tpm
Injeksi:
Inj Ondancentron 3x1 mg
Po:
L-bio1x1
Zinc 1x5 cc
Psidii 3x2,5 cc
8. Data penunjang
Lab
Tanggal 6 November 2020
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,6 g/dL 11.8-15.0
Leukosit L 4,19 10^3/ui 4.5-13.5
Hematokrit 36,9 % 40-52
Trombosit L 97,0 10^3/ui 150-400
Eritrosit 5,30 juta 3.2-5.2
9. Analisa Data
NO TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 6 Nov 2020 Ds: Hipertermia Proses penyakit
08.00 - Ibu pasien mengatakan badan
anaknya panas
Do:
- Suhu 38,5 0C
- Nadi 130 x/mnt
- Kulit pasien tampak
kemerahan
- Badan pasien teraba hangat

2 6 Nov 2020 Ds: Resiko syok Kekurangan

08.30 - Ibu pasien mengatakan volume cairan
anaknya lemas dan tidak mau
makan /minum
Do:
- Mata tampak cekung
- Mukosa bibir kering
- Trombosit 97 ribu
- Tampak terlihat ptekie di
seluruh tubuh pasien

10. Diagnosa keperawatan

a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit di tandai dengan suhu 38,5 , nadi
130 x/mnt , kulit tampak kemerahan, akral teraba hangat
b. Risiko syok berhubungan dengan kekurangan volume cairan di tandai dengan mata
tampak cekung , mukosa bibir kering , trombosit 97.000 , tampak ptekie di seluruh
tubuh

11. intervensi
 No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1 Setelah dilakukan tindakan Observasi Ance
keperawatan selama 2 x 24 jam - Identifikasi penyebab hipertermi
hipertermi teratasi dengan - Monitor suhu tubuh
kriteria hasil : - Monitor kadar elektrolit
1. Suhu  36 – 37C Terapeutik
2. Nadi dan RR dalam rentang - Sediakan lingkungan yang dingin
normal - Berikan oksigen
- Berikan cairan oral
- Kompres hangat
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Pemberian cairan dan elektrolit
intravena
2 Setelah dilakukan tindakan Observasi Ance
keperawatan selama x 24 jam - Monitor TTV
resiko syok pasien teratasi - Monitor oksigenasi
dengan kriteria hasil: - Monitor status cairan
- TTV batas normal Terapeutik
- Intake dan output normal - Atur posisi
- Berikan oksigen
- Pasang jalur IV
Kolaborasi
- Berikan cairan infus

12. Tindakan keperawatan

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
DP
1 6 Nov 2020 Mengobservasi KU dan DS: ibu pasien mengeluh Ance
08.00 melakukan TTV anaknya panas
DO:
KU : lemah
TTV
N: 130 x/mnt
RR: 26 x/mnt
S: 38,5 0C

1,2 08.00 Memberikan terapi DS : Pasien kooperatif

Mengajarkan kompres hangat
Memonitor oksigenasi
1,2 09.00 Intrepretasi hasil lab
1,2 10.30 Menginstruksikan keluarga agar
pasien diberi banyak minum
Menginstruksikan pada
1 10.45 keluarga agar pasien tidak
DO : Inj ondan 1 mg
DS : ibu pasien bersedia
DO : ibu pasien tampak
melakukan kompres
hangat
DS : ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah memakai oksigen
DO : SPO2 98%
Terpasang canul o2 3lpm
DS : -
DO :
Hb : 12 g/dl
Trombosit : 68 ribu
DS: ibu pasien
mengatakan mau minum,
namun pasien masih
sedikit mual
DO: keluarga tampak
langsung memberikan
 memakai pakaian yang tebal susu
dan selimut tebal
DS: pasien kooperatif
Melakukan kompres hangat DO: selimut pasien
1 11.45 tampak dilepas

DS: ibu pasien

Memberikan obat PO mengatakan anaknya mau
1 12.00 dikompres
DO: pasien dikompres di
area leher dan kedua
Melakukan pengukuran suhu aksila
1 13.00
DS: ibu pasien
mengatakan anaknya mau
minum obat
DO: psidii 2,5 cc . Obat
Menginstruksikan keluarga masuk
1,2 untuk membawa mainan
kesukaan pasien DS: pasien mengatakan
badannya sudah tidak
panas
DO: s: 37 0C

DS: keluarga mengatakan

pasien suka mobil-
mobilan
DO: kelurga langsung
memberikan mainan
mobil-mobilan
1 9/11/2020 Mengobservasi KU dan DS: ibu pasien mengeluh
08.00 melakukan TTV anaknya masih lemas,
mukosa bibir kering
DO:
KU : lemah
N: 110 x/mnt
RR: 20 x/menit
Menginstruksikan keluarga agar S: 37 0C
pasien diberi banyak minum

DS:ibu pasien mengatakan

Menjelaskan kepada kelurga
tanda-tanda syok
Memberikan obat oral
2 09.00
pasien mau minum dan
makan sedikit-dikit
DO: keluarga tampak
langsung
menginstruksikan pasien
minum. Pasien minum
susu

DS : keluarga mengatakan
mau mendengakan
DO : keluarga tampak
mendengarkan dengan
Mengobservasi pola makan penuh perhatian. Keluarga
2 10.00 pasien mengerti tentang tanda
syok

DS: ibu pasien

Memonitor suhu mengatakan bersedia
2 12.00 anaknya diberi obat
DO : pasien tampak
menangis
 Obat masuk ,psidii 2,5 cc

2 12.15 DS: ibu pasien

mengatakan anaknya mau
makan
DO: pasien mau
menghabiskan makanan
yang disediakan RS

DS : ibu pasien
mengatakan anaknya
sudah tidak demam
DO : suhu 36,9
13. Catatan Perkembangan
NO DP TGL/JAM EVALUASI TTD
1 8/11/2020 S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak Ance
08.00 panas lagi
O : Suhu 36,9 0C
A : Hipertermi teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Observasi ttv setiap 8 jam sekali
- Berikan banyak minum
- Berikan antipiretik sesuai keperluan
2 8/11/2020 Ance
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih lemas
dan ptekie masih ada
O : Mukosa bibir kering , ptekie (+)
Trombosit 28 10^3/ui
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan banyak minum
- Observasi berkala hb, ht, trombosit,
- Pertahankan pemberian cairan iv