SURAT KUASA UNTUK MEMBAYAR

(SKUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #0098#
Alamat : #0101# sebagai #0046#
Dalam mengajukan perkara #0048# di Pengadilan Agama Ngawi berlawanan
dengan :
Nama : #0102#
Alamat : #0105# sebagai #0045#

Membayar Panjar Biaya Perkara (PBP) sebesar Rp. #1047#,-(#6000# rupiah), untuk
itu Pemohon memberi kuasa kepada Panitera Pengadilan Agama Ngawi untuk
membayar segala pengeluaran yang diwajibkan atas penyelesaian perkara tersebut

Nomor Perkara : #0001#

LUNAS DIBAYAR DAN TELAH

DICATAT DALAM DAFTAR
PERKARA NOMOR:
#0001#
TANGGAL #1061# Ngawi, #1061#
Kasir, Yang Memberi Kuasa

Sofatu Rosidah
NIP. 19660412.201408.2.001 #0098#

Catatan:
Lembar Pertama untuk BANK.
 SURAT KUASA UNTUK MEMBAYAR
(SKUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #0098#
Alamat : #0101# sebagai #0046#
Dalam mengajukan perkara #0048# di Pengadilan Agama Ngawi berlawanan
dengan :
Nama : #0102#
Alamat : #0105# sebagai #0045#

Membayar Panjar Biaya Perkara (PBP) sebesar Rp. #1047#,-(#6000# rupiah), untuk
itu Pemohon memberi kuasa kepada Panitera Pengadilan Agama Ngawi untuk
membayar segala pengeluaran yang diwajibkan atas penyelesaian perkara tersebut

Nomor Perkara : #0001#

LUNAS DIBAYAR DAN TELAH

DICATAT DALAM DAFTAR
PERKARA NOMOR:
#0001#
TANGGAL #1061# Ngawi, #1061#
Kasir, Yang Memberi Kuasa

Sofatu Rosidah
NIP. 19660412.201408.2.001 #0098#

Catatan:
Lembar Kedua untuk Pemohon
 SURAT KUASA UNTUK MEMBAYAR
(SKUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #0098#
Alamat : #0101# sebagai #0046#
Dalam mengajukan perkara #0048# di Pengadilan Agama Ngawi berlawanan
dengan :
Nama : #0102#
Alamat : #0105# sebagai #0045#

Membayar Panjar Biaya Perkara (PBP) sebesar Rp. #1047#,-(#6000# rupiah), untuk
itu Pemohon memberi kuasa kepada Panitera Pengadilan Agama Ngawi untuk
membayar segala pengeluaran yang diwajibkan atas penyelesaian perkara tersebut

Nomor Perkara : #0001#

LUNAS DIBAYAR DAN TELAH

DICATAT DALAM DAFTAR
PERKARA NOMOR:
#0001#
TANGGAL #1061# Ngawi, #1061#
Kasir, Yang Memberi Kuasa

Sofatu Rosidah
NIP. 19660412.201408.2.001 #0098#

Catatan:
Lembar ke Tiga Untuk KASIR
 SURAT KUASA UNTUK MEMBAYAR
(SKUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #0098#
Alamat : #0101# sebagai #0046#
Dalam mengajukan perkara #0048# di Pengadilan Agama Ngawi berlawanan
dengan :
Nama : #0102#
Alamat : #0105# sebagai #0045#

Membayar Panjar Biaya Perkara (PBP) sebesar Rp. #1047#,-(#6000# rupiah), untuk
itu Pemohon memberi kuasa kepada Panitera Pengadilan Agama Ngawi untuk
membayar segala pengeluaran yang diwajibkan atas penyelesaian perkara tersebut

Nomor Perkara : #0001#

LUNAS DIBAYAR DAN TELAH

DICATAT DALAM DAFTAR
PERKARA NOMOR:
#0001#
TANGGAL #1061# Ngawi, #1061#
Kasir, Yang Memberi Kuasa

Sofatu Rosidah
NIP. 19660412.201408.2.001 #0098#

Catatan:
Lembar Keempat untuk Lampiran di Dalam BERKAS
 #9061#
INSTRUMEN PEMANGGILAN / PEMBERITAHUAN
NOMOR PERKARA : #0001#. Tgl. #1061# NO. PERKARA : #0001# Tgl. #1061#
JENIS PERKARA : #0048# #0048# Radius #9058#
NAMA PENGGUGAT/ PEMOHON : #0098# NAMA PENGGUGAT/ PEMOHON : #0098#
ALAMAT : #0101# PEKERJAAN/ UMUR : #0100# / #0099# tahun
ALAMAT : #0101#
LAWAN

LAWAN NAMA TERGUGAT/TERMOHON : #0102#

NAMA TERGUGAT/TERMOHON : #0102# PEKERJAAN / UMUR : #0104# / #0103# tahun

ALAMAT : #0105# ALAMAT : #0105#

Majelis / PP : #9050#
DISPOSISI : #9061#
SIDANG
Majelis / PP : #9050# HARI / TANGGAL KETERANGAN
KE
Hari/Tgl. Sidang ; #9062# #9051# Pkl. 09.00. WIB I #9062# #9051#
II
II :…………………………………………….…
III
III :……………………………………….…….…
IV :……………………………………………… IV

TGL PUTUS :……………………………………………… V

TGL IKRAR :…………………………………..……….…. VI
TGL PENGAMBILAN AKTA CERAI : …………………………………..…………. VII
Catatan: VIII
Kartu ini harus dibawa disetiap sidang.
IX
PANITERA PENGGANTI X

MINUT TANGGAL: ………………………………….

Ttd. PANITERA PENGGANTI
Ttd.
#9057#
#9057#
 3

#9058#
Tanggal dan Nomor Perkara : #1061# No: #0001#

Jenis Perkara : #0048#

Penggugat / Pemohon : #0098#

Umur/ Pekerjaan/Agama : #0099# th./ #0100#/ Islam./ #0021#
Alamat : #0101#
Tergugat / Termohon : #0102#
Umur/ Pekerjaan/Agama : #0103# th./ #0104#/ Islam./ #0024#
Alamat : #0105#

Majelis : #9050# DISPOSISI

PMH Tanggal : #9052# #9061#
PPP Tanggal : #9053#
PJSP Tanggal : #9053#
PHS Tanggal : #9054#
Panggilan P Tanggal : #9055#
Panggilan T1 Tanggal : ....................
Panggilan T2 Tanggal :……………….

Sidang I : #9062#, #9051#

II : ………………………………..
III : …………………………………..
IV : …………………………………..
V : …………………………………..
VI : …………………………………..
Jumlah Kutipan Akta Nikah

Putusan/Penetapan tanggal : ………………………….. Faktor Penyebab;……………………..

Keterangan : 1. P/ T hadir
2. Verstek.
3. Diluar hadirnya salah satu pihak
Akta Cerai Tanggal : ………………………….. No. ……/AC/…………/ PA.Ngw

PE N ETAPAN
Nomor : #0001#
 Ketua Pengadilan Agama Ngawi telah membaca surat #0053# tanggal
#1061# yang terdaftar dalam register perkara Nomor #0001#

Menimbang, bahwa untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut

perlu ditetapkan Majelis Hakim yang susunannya tersebut dibawah ini.

Mengingat, Pasal 11 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 48 Tahun

2009 tentang Kekuasaan Kehakiman Jo. Pasal 93 dan 94 Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 1989 Tentang Peradilan Agama sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2006 dan terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 50 tahun 2009.

M E N E T A P K A N:

Menunjuk :

1. Drs. Muslim, S.H., M.H. sebagai Ketua Majelis;

2. Drs. Suwarto, M.H. sebagai Hakim Anggota;
3. Drs. Muntasir, M.H.P. sebagai Hakim Anggota;
1. Dr. Drs. H. Mudzakkir, M.H.I. sebagai Ketua Majelis;
2. Drs. Muntasir, M.HP. sebagai Hakim Anggota;
3. Hj. Luthfiyana, S.Ag., S.H. sebagai Hakim Anggota;
1. Drs. Suwarto, M.H. sebagai Ketua Majelis;
2. Dr. Drs. H. Mudzakkir, M.H.I. sebagai Hakim Anggota;
3. Hj. Luthfiyana, S.Ag., S.H. sebagai Hakim Anggota;
1. Drs. Muntasir, M.HP. sebagai Ketua Majelis;
2. Dr. Drs. H. Mudzakkir, M.H.I. sebagai Hakim Anggota;
3. Hj. Luthfiyana, S.Ag., S.H. sebagai Hakim Anggota;
1. Hj. Luthfiyana, S.Ag., S.H. sebagai Ketua Majelis;
2. Dr. Drs. H. Mudzakkir, M.H.I. sebagai Hakim Anggota;
3. Drs. Muntasir, M.HP. sebagai Hakim Anggota;

Untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut di atas.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : #9052#
Ketua Pengadilan Agama Ngawi ,

Drs. Muslim, S.H, M.H.

 SURAT PENUNJUKAN
Nomor : #0001#

Panitera Pengadilan Agama Ngawi telah membaca Penetapan Ketua

Pengadilan Agama Ngawi Nomor : #0001#, tanggal #9052# tentang
Penetapan Majelis Hakim.

Menimbang, bahwa untuk membantu tugas Majelis Hakim dalam

memeriksa dan mengadili perkara tersebut perlu menunjuk Panitera
Pengganti;

Mengingat, Pasal 11 ayat (3) Undang-Undang Republik Indonesia

Nomor 48 tahun 2009 tentang Kekuasaan Kehakiman jo. Pasal 96 dan 97
Undang-Undang Nomor 7 tahun 1989 tentang Peradilan Agama, sebagaimana
telah diubah dengan Undang Undang Nomor 3 tahun 2006 dan terakhir
dengan Undang Undang Nomor 50 tahun 2009 serta ketentuan peraturan
perundang undangan terkait;

M E N U N J U K:

Saudara #9057# sebagai Panitera Pengganti, dengan tugas :

Pertama : Membantu Majelis Hakim dengan menghadiri dan mencatat

....jalannya sidang serta membuat Berita Acara Persidangan.

Kedua : Melaksanakan semua perintah Ketua Majelis Hakim dalam rangka

... penyelesaian perkara tersebut.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : #9053#

Panitera,

Zahri Muttaqin, S.Ag., M.HES.

 SURAT PENUNJUKAN
Nomor: #0001#

Panitera Pengadilan Agama Ngawi telah membaca Penetapan Ketua

Pengadilan Agama Ngawi Nomor: #0001#, tanggal #9052# Tentang Penetapan
Majelis Hakim.

Menimbang, bahwa untuk kelancaran tugas Majelis Hakim dalam memeriksa

dan mengadili, serta menyelesaikan perkara tersebut perlu dibantu oleh
seorang Jurusita Pengganti.

Memperhatikan, Pasal 103 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989, Tentang

Peradilan Agama sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2006 dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009.

MENUNJUK

Saudara #9056# sebagai Jurusita Pengganti dengan tugas.

 Melaksanakan perintah Ketua Majelis menyampaikan panggilan,
pemberitahuan isi putusan kepada pihak yang tidak hadir, mengumumkan
melalui media massa dan melakukan tugas-tugas sebagai Jurusita
Pengganti lainnya atas perintah Ketua Majelis.

Ngawi, #9053#
Panitera,

Zahri Muttaqin, S.Ag., M.HES.

 SURAT PENUNJUKAN
Nomor: #0001#

Panitera Pengadilan Agama Ngawi telah membaca Penetapan Ketua

Pengadilan Agama Ngawi Nomor #0001# tanggal #9052# tentang Penetapan
Majelis Hakim.

Menimbang, bahwa untuk kelancaran tugas Majelis Hakim dalam memeriksa

dan mengadili, serta menyelesaikan perkara tersebut perlu dibantu oleh
seorang Jurusita Pengganti.

Memperhatikan, Pasal 103 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1989, Tentang

Peradilan Agama sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2006 dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2009.

MENUNJUK

Saudara #9056# sebagai Jurusita Pengganti dengan tugas.

 Melaksanakan perintah Ketua Majelis menyampaikan panggilan,
pemberitahuan isi putusan kepada pihak yang tidak hadir, mengumumkan
melalui media massa dan melakukan tugas-tugas sebagai Jurusita
Pengganti lainnya atas perintah Ketua Majelis.

Ngawi, #9053#
Panitera,

Zahri Muttaqin, S.Ag., M.HES.

 PE N ETAPAN
Nomor : #0001#

Ketua Majelis Hakim Pengadilan Agama Ngawi membaca Penetapan

Majelis Hakim Nomor #0001# tanggal #9052# dan #0053# #0046# yang
terdaftar dalam register Nomor #0001# tanggal #1061# dalam perkara antara :

#0098#, umur #0099# tahun, agama Islam, pendidikan #0021#, pekerjaan

#0100#, tempat kediaman di #0101#, sebagai #0046#;
M E LAWAN :

#0102#, umur #0103# tahun, agama Islam, pendidikan #0024#, pekerjaan

#0104# , tempat kediaman di #0105#, sebagai #0047#;

Menimbang, bahwa untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut

perlu ditetapkan hari sidang;

Memperhatikan, Pasal 121 HIR dan peraturan perundang undangan

terkait
M E N ETAPKAN :
 Menentukan, bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan
pada hari #9062# tanggal #9051# pukul 09.00 WIB.

 Memerintahkan kepada Jurusita Pengadilan Agama Ngawi memanggil

kedua belah pihak agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan
Agama Ngawi pada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan diatas, disertai
saksi-saksi yang akan didengar keterangannya dan membawa surat-surat
yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya. Selanjutnya agar
diserahkan kepada #0047# sehelai salinan #0053# dengan diterangkan jika
dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya (mereka)
sendiri atau oleh kuasa hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang
tersebut.

 Menentukan, bahwa tenggang waktu antara pemanggilan pihak berperkara

dengan hari sidang paling sedikit 3 (tiga) hari kerja.

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : #9054#
Ketua Majelis,
 ..................................

PE N ETAPAN
Nomor : #0001#

Ketua Majelis Hakim Pengadilan Agama Ngawi membaca Penetapan

Majelis Hakim Nomor #0001# tanggal #9052# dan #0053# #0046# yang
terdaftar dalam register Nomor #0001# tanggal #1061# dalam perkara antara :

#0098#, umur #0099# tahun, agama Islam, pendidikan #0021#, pekerjaan

#0100#, tempat kediaman di #0101#, sebagai #0046#;
M E LAWAN :

#0102#, umur #0103# tahun, agama Islam, pendidikan #0024#, pekerjaan

#0104#, tempat kediaman di #0105#, sebagai #0047#;

Menimbang, bahwa untuk memeriksa dan mengadili perkara tersebut

perlu ditetapkan hari sidang;

Memperhatikan, Pasal 121 HIR serta Ketentuan-ketentuan Hukum lain

yang bersangkutan.

M E N ETAPKAN :
 Menentukan bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan
pada hari #9062# tanggal #9051# pukul 09.00 WIB.

 Memerintahkan kepada Jurusita untuk memanggil kedua belah pihak

berperkara agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama
Ngawi pada hari, tanggal dan waktu yang ditetapkan diatas, disertai saksi-
saksi yang akan didengar keterangannya dan membawa surat-surat yang
akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya. Selanjutnya agar
diserahkan kepada #0047# sehelai salinan #0053# dengan diterangkan jika
dikehendaki dapat dijawab secara tertulis yang ditanda-tanganinya (mereka)
sendiri atau oleh kuasa hukumnya, dan diajukan pada waktu sidang
tersebut.

 Menentukan, Pemanggilan pihak #0047# dilaksanakan dengan cara

menempelkan #0053# #0046# pada papan pengumuman Pengadilan
Agama Ngawi tanggal ......................... dan mengumumkannya melalui
media massa RKPD Ngawi 2 (dua) kali yaitu tanggal .............. dan
tanggal ..............

Ditetapkan di : Ngawi
Pada tanggal : #9054#
Ketua Majelis,
 ..........................................

RELAAS PANGGILAN
Nomor #0001#

Pada hari ini …………………….. tanggal ................................................saya,

#9056#. Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama Ngawi, atas perintah Ketua
Majelis Hakim dalam perkara Nomor #0001# tanggal #9054#
TELAH MEMANGGIL
#0098#, umur #0099# tahun, agama Islam, pendidikan #0021#, pekerjaan #0100#,
tempat kediaman di #0101#, sebagai #0046#;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Ngawi pada:
Hari/Tanggal : #9062# tanggal #9051#
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Sidang Pengadilan Agama Ngawi
Jl. Ir. Sukarno Ngawi.
Untuk Pemeriksaan perkara antara;
#0098#, sebagai #0046#.
melawan
#0102#, sebagai #0047#.
Panggilan ini saya laksanakan ditempat tinggal yang dipanggil dan disana
bertemu bertemu serta berbicara dengan .................... ............
dan diberitahukan kepadanya bahwa dirinya dapat membawa saksi-saksi untuk
didengar keterangannya dan membawa surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti
dalam perkaranya yang waktunya akan diberitahukan kemudian.
Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai
relaas penggilan ini.
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta
#0046# .

#0046# Jurusita Pengganti

#0098# #9056#
Sah dicoret. ……….
 RELAAS PANGGILAN
Nomor #0001#
Pada hari ini …………………….. tanggal ................................................saya,
Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama Ngawi, atas perintah dari Ketua Majelis
Hakim dalam perkara Nomor #0001# tanggal #9054#
TELAH MEMANGGIL
#0102#, umur #0103# tahun, agama Islam, pendidikan #0024#, pekerjaan #0104#,
tempat kediaman di #0105#, sebagai #0047#;
agar datang menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Ngawi pada :
Hari/Tanggal : #9062#, #9051#
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Sidang Pengadilan Agama Ngawi
Jl. Ir. Sukarno Ngawi.
Untuk Pemeriksaan perkara antara;
#0098#, sebagai #0046#.
melawan
#0102#, sebagai #0047#.
Panggilan ini saya laksanakan ditempat tinggal yang dipanggil dan disana bertemu
serta berbicara
dengan .............. .............. .................................... .................................... ................. ..
........................ ................................ .......
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan surat #0053#
yang diajukan oleh #0046# dan diberitahukan kepadanya bahwa dirinya dapat
menjawab secara lisan atau tertulis, jika jawaban itu tertulis harus ditanda tangani
sendiri atau oleh kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang tersebut
serta dapat membawa saksi-saksi untuk didengar keterangannya dan membawa
surat-surat yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya yang waktunya akan
diberitahukan kemudian.
Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai
relaas penggilan ini.
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta
#0047#.

#0047# Jurusita Pengganti

#0102#
#9056#
 RELAAS PANGGILAN
Nomor #0001#

Pada hari ini …………………….. tanggal ................................................saya,

Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama Ngawi, atas perintah dari Ketua Majelis
Hakim dalam perkara Nomor #0001# tanggal #9054#
TELAH MEMANGGIL
#0102#, umur #0103# tahun, agama Islam, pendidikan #0024#, pekerjaan #0104#,
tempat kediaman di #0105#, sebagai #0047#;
Supaya datang menghadap pada persidangan yang diselenggarakan di:
Hari/Tanggal : #9062#, #9051#
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Sidang Pengadilan Agama Ngawi
Jl. Ir. Sukarno Ngawi.
Untuk Pemeriksaan perkara antara;
#0098#, sebagai #0046#.
melawan
#0102#, sebagai #0047#.
Panggilan ini saya laksanakan ditempat tinggal yang dipanggil dan disana tidak
bertemu............................................., kemudian saya sampaikan panggilan ini melalui
Desa dan disana saya bertemu dengan………… ………… …………… ………
Selanjutnya saya telah menyerahkan kepadanya sehelai salinan surat #0053#
yang diajukan oleh #0046# dan diberitahukan kepadanya bahwa dirinya dapat
menjawab secara lisan atau tertulis, jika jawaban itu tertulis harus ditanda tangani
sendiri atau oleh kuasanya dan jawaban itu diajukan pada waktu sidang tersebut serta
dapat membawa saksi-saksi untuk didengar keterangannya dan membawa surat-surat
yang akan diajukan sebagai bukti dalam perkaranya yang waktunya akan
diberitahukan kemudian.
Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai
relaas penggilan ini.
Demikian relaas relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya
serta.........................................................

Kepala Desa................................ Jurusita Pengganti

#9056#
...................................................
 BERITA ACARA PENGEMBALIAN SISA PANJAR
Perkara No: #0001#

Pada hari ini ………………………… tanggal ………………………………………. ,

saya Sofatu Rosidah Kasir Pengadilan Agama Ngawi berdasarkan Putusan Pengadilan
Agama Ngawi Nomor: #0001# dalam perkara antara:

#0098# umur #0099# tahun, agama Islam, pendidikan

#0021#, pekerjaan #0100#, tempat kediaman di
#0101#, sebagai #0046#;

LAWAN

#0102# umur #0103# tahun, agama Islam, pendidikan

#0024#, pekerjaan #0104#, tempat kediaman di
#0105#, sebagai #0047#;

Sehubungan dengan putusnya perkara tersebut, Panjar Perkara Sebesar Rp. #1047#,-
(#6000# rupiah), Berdasarkan SKUM tanggal #1061#, dikembalikan kepada Pihak
sebesar Rp. ………… (……………………………………………….…………).
Demikian Berita Acara Pengembalian Sisa Panjar dibuat untuk diketahui sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

#0046# Kasir

#0098# Sofatu Rosidah

 KWITANSI

Sudah terima dari : Kasir Pengadilan Agama Ngawi

Jumlah Uang : #9060# rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Panggilan #0046# #0047#

Perkara Nomor : #0001#
Tanggal Sidang : #9051#

Ngawi,
Yang Menerima
Jurusita Pengganti

Terbilang : Rp. #9059#

(#9056#)

KWITANSI

Sudah terima dari : Kasir Pengadilan Agama Ngawi

Jumlah Uang : #9060# rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Panggilan #0046# #0047#

Perkara Nomor : #0001#
Tanggal Sidang : #9051#

Ngawi,
Yang Menerima
Jurusita Pengganti

Terbilang : Rp. #9059#

(#9056#)