RELAAS PENYAMPAIAN SALINAN PUTUSAN

Nomor #0001#

Pada hari ini ................., tanggal .................. saya #9056#, Jurusita

Pengganti Pengadilan Agama Pacitan, atas perintah Panitera Pengadilan
Agama tersebut telah menyampaikan Salinan Putusan kepada :

#0098#, Umur #0099# tahun, Agama Islam, pekerjaan #0100#, tempat

kediaman di #0101#, selanjutnya disebut sebagai #0046#.

Penyampaian salinan Putusan ini saya laksanakan di tempat yang

bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu dengan
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………….

Demikian Relaas Penyampaian Salinan Putusan ini dibuat yang ditanda

tangani oleh saya serta…………………………………………………………………

Yang menerima Jurusita Pengganti

#0046#

#0098# #9056#