Selamat pagi/siang/sore/malam interviewer. Kami dari Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
(IPNU) Banyuwangi. Saat ini kami sedang melakukan penelitian tentang Perilaku Menyimpang Remaja di
Banyuwangi. Survey ini akan memakan waktu kurang lebih 30 menit, dan informasi yang Anda berikan
akan dijaga kerahasiaannya. Terimakasih atas waktu dan kesediaan Anda menjadi responden.
BIODATA RESPONDE: Harus diisi dengan lengkap (Jika tidak lengkap dianggap tidak sah)
Nama Responden :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
No.Hp/WA :
Control: Harus diisi dengan lengkap (Jika tidak lengkap dianggap tidak sah)
Nama Interviewer :
Tanggal Interviewer :
Jam Interviewer :
SCREENING
KELUARGA
A1. Apakah ibu Anda masih hidup?
KODE
Iya 1
Tidak 2
KODE
Iya 1
Tidak 2
Kode
Orang Tua 1
Saudara 2
Sendiri 3
Lain-lain 4
Kode
Di rumah 1
Keluar rumah 2
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Jarang 3
LINGKUNGAN
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak ada 3
Lupa 4
Kode
Sering 1
Jarang 2
Tidak pernah 3
Lupa 4
SEKOLAH
Nama Sekokah:
C2. Apakah anda pernah tidak masuk sekolah tanpa surat izin?
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak sekolah 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Tidak sekolah 4
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak sekolah 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Tidak sekolah 4
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
MELANGGAR NORMA
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Kode
Iya 1
Tidak 2
Tidak jawab 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
PACARAN
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak jawab 3
Kode
Internet 1
Teman 2
Lainnya 3
Tidak tahu 4
Tidak jawab 5
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak tahu 3
Tidak jawab 4
Kode
Internet 1
Teman 2
Lainnya 3
Tidak tahu 4
Tidak jawab 5
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak tahu 3
Tidak jawab 4
Kode
Internet 1
Teman 2
Lainnya 3
Tidak tahu 4
Tidak jawab 5
F9. Apakah Anda pernah mencoba zat adiktif yang anda ketahui?
Kode
Pernah 1
Tidak pernah 2
Tidak tahu 3
Tidak jawab 4
SEKS BEBAS
Kode
Benar 1
Salah 2
G2. Seks bebas adalah hubungan seksual yang dilakukan sebelum adanya hubungan yang sah sebagai
suami istri.
Kode
Benar 1
Salah 2
G3. Salah satu dampak dari seks bebas adalah kehamilan di luar niah dan penyakit menular seksual.
Kode
Benar 1
Salah 2
G4. Bentuk perilaku dari seks bebas adalah bersentuhan, berciuman, bercumbu, hingga berhubungan
kelamin.
Kode
Benar 1
Salah 2
G5. Cara mencegah terjadinya seks adalah adanya pehatian orang tua serta pengawasan dalam
menggunakan media komunikasi.
Kode
Benar 1
Salah 2
G6. Dampak psikologis pada remaja yang mengalami kehamilan di luar nikah adalah dikucilkan oleh
masyarakat dan keluarga.
Kode
Benar 1
Salah 2
G7. Berpacaran dengan bersentuhan tangan , seperti pegangan tangan, merupakan suatu hal yang wajar
Kode
Benar 1
Salah 2
G8. Hubungan seksual dapat dilakukan walaupun belum memilii hubungan yang sah.
Kode
Benar 1
Salah 2