PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MOJOKERTO

SDN GEDANGAN 2
20502774, Desa Gedangan,
Kecamatan Kutorejo, Kabupaten Mojokerto, Jawa Timur

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGAJUAN PAKET DATA UNTUK PEMBELAJARAN
NOMOR SPTJM : B6F945189332

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yayuk Setiyanti

Jabatan : PLT Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SDN GEDANGAN 2

Menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang kami ajukan untuk mendapatkan bantuan
paket data yang kami perlukan dalam pembelajaran dimasa Covid-19. Kami sampaikan rangkuman data
sekolah kami sebagai berikut :

1. Jumlah Siswa 116 orang

2. Jumlah Guru 9 orang

Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan data
yang sebenar-benarnya.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 22 Maret 2021

PLT Kepala Sekolah,

Materai Rp. 6000,-

Yayuk Setiyanti
NIP : 196309161982012001