SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TEKNOLOGI INFORMASI(SMP TI)

“AL – HIDAYAH”
Dsn. Rejeni Ds. Wonodadi Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto
Propinsi Jawa Timur Kode Pos: 61383
Website: www.smpti.alhidayah.id Email: contact@smpti.alhidayah.id
Instagram: @esmapatih.ku, FB/ Twitter: @esmapatihku @smptialhidayah

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua : ……………………………………………
Wali dari : ……………………………………………
Menyatakan bahwa:
1. Siap mengikuti pembelajaran di sekolah (SMPTI Al-Hidayah) dengan tetap mematuhi
protokoler covid-19 sesuai dengan anjuran pemerintah.
2. Putra-putri kami dalam keadaan sehat (dibuktikan dengan surat ijin dari orang tua)
3. Akan bekerjasama dengan pihak sekolah (SMPTI Al-Hidayah) dalam menjaga kesehatan
putra-putri kami, jika sewaktu-waktu terdapat penurunan kondisi kesehatan putra-putri kami,
kami siap menjemput kembali.
4. Makanan sehat di sediakan oleh orang tua dari rumah dengan ketentuan empat sehat lima
sempurna.
5. Di dalam tas anak selalu tersedia handsanitizer dan sabun cuci tangan.
6. Selalu memakai masker.
7. Mohon berangkat dan di jemput saat pulang tepat waktu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat. Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kutorejo, ………………..

Materai
10000

( )

SURAT IJIN ORANG TUA

 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TEKNOLOGI INFORMASI(SMP TI)
“AL – HIDAYAH”
Dsn. Rejeni Ds. Wonodadi Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto
Propinsi Jawa Timur Kode Pos: 61383
Website: www.smpti.alhidayah.id Email: contact@smpti.alhidayah.id
Instagram: @esmapatih.ku, FB/ Twitter: @esmapatihku @smptialhidayah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku orang tua dari :
Nama :
Kelas :
Alamat :
Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti program mengaji di SMPTI Al-Hidayah
dan anak saya benar-benar dalam keadaan sehat.
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutorejo,………………….

(.............................................)