HASIL MONITORING CEK LAPANGAN

PERSIAPAN PTM DI SATUAN PENDIDIKAN

OLEH TIM SATGAS COVID-19 KABUPATEN MOJOKERTO
(BERDASARKAN SKB 4 MENTERI)

NAMA LEMBAGA : SDN GEDANGAN 2 Rombel/Kelas :6 /6

ALAMAT : Jln.Mayjen H.Soemadi No.48 Ds.Gedangan Jumlah Siswa :117
JENJANG : SD/SMP

INDIKATOR KETERANGAN
NO URAIAN CATATAN
TIDAK TERPENUHI/ TIDAK TIDAK
TERPENUHI/SESUAI LAYAK *)
SESUAI LAYAK *)

Lingkungan sekolah dalam

1 keadaan bersih dan sehat sesuai sesuai √
Protokol Kesehatan *)
Sarana Cuci Tangan : 9 Sarana Cuci Tangan : Sabun
Disetiap depan ruang kelas Sabun Tangan : 9 Tangan : Handsanitizer :
terdapat sanitasi yang memadai Handsanitizer : 9 Disinfektan Disinfektan :
dan ditunjang dengan drainase :7
dipastikan semua berfungsi
dengan baik antara lain :
1. Tempat Cuci Tangan
2 dengan rasio 1 : 1 rombel √
2. Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS) dengan rasio 1 : 1
rombel 3.
Handsanitizer dengan rasio 1 : 1
rombel
4. Disinfektan (diisi angka)
 Toilet : 6 Toilet :
Sarana Toilet dalam keadaan
bersih dan air berjalan lancar
3
dengan rasio 1 : 50 siswa (diisi √
angka)
Thermogun : 4 Stand Thermogun : Stand
Mempunyai alat pengukur suhu Thermometer : 0 Thermometer :
(thermogun dengan rasio 1 : 2
4 rombel & Stand Thermometer √
dengan rasio 1 siswa : 2 detik)
(diisi angka)
Sesuai :6 Kelas Tidak Sesuai : ……….. Kelas
Disetiap kelas sudah diatur jarak
5 tempat duduk siswa dengan jarak √
1,5 meter (diisi angka)

Titik tempat penurunan dan Titik kumpul : 1 Titik kumpul :

6 penjemputan sudah ditentukan √
(diisi angka)

Sekolah menyediakan stok Masker : 234 Masker :

7 cadangan masker dengan rasio 1 : √
1 siswa (diisi angka)
Daring : 58 Daring :
Sekolah menyiapkan jadwal Luring : 59 Luring :
8 pembelajaran secara PTM dan √
Daring per kelas
Mendapat persetujuan dari Mengijinkan : Tidak Mengijinkan :
9 Komite dan wali murid (diisi Komite : 1 Wali Komite : Wali √
angka) Murid : 117 Murid :

Satuan Pendidikan sudah

10 membentuk Tim Satgas COVID-19 Terpenuhi Sudah diedukasi √
*) Oleh Puskesmas Kutorejo
Pemetaan Warga sekolah yang Cormobid : 1 Cormobid :
11 Cormobid/Melahirkan/ Menyusui Hamil/Melahirkan/ Hamil/Melahirkan/ √
(diisi angka) Menyusui : 1 Menyusui :
 Semua PTK sudah melakukan
12 vaksinasi COVID-19 9 √

*) CENTANG
Evaluasi/Kesimpulan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah 1. Tim Satgas Covid-19

Kabupaten Mojokerto

YAYUK SETIYANTI,S.Pd.,M.MPd --------------------------------------

NIP.19630916 198201 2 001 NIP.

2. Tim Satgas Covid-19

Kabupaten Mojokerto

--------------------------------------
NIP.

3. Tim Satgas Covid-19

Kabupaten Mojokerto

--------------------------------------
NIP.