(Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012)

Nama Rumah Sakit : RSI.NU. DEMAK

Alamat Rumah Sakit : Jl. Jogoloyo No 9
Kabupaten Demak
Provinsi Jawa Tengah
Nama Pembimbing : Ns. Kemala Rita Wahidi SKp,ETN,MARS

Bab Yang Dibimbing :

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Sekretariat KARS :
d/a. Gedung Kementerian Kesehatan R.I.
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav. No. 4 – 9, Jakarta 12950
Lantai 4, Blok. C, Ruang 415
Telp. (021) 526 5717, 529 63487, 520 1590 ext. 4012
Fax. (021) 526 5717
E-mail : lapbimbinganbaru.kars@yahoo.com

1
 KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI
(STANDAR VERSI 2012)

I. NAMA PEMBIMBING : Kemala Rita Wahidi, SKp., ,ETN, MARS.

II. NOMOR DAN TANGGAL SURAT TUGAS : 439/KARS/II/2015
III. NAMA RUMAH SAKIT : Rumah Saklit Islam NU Demak (RSINU)
IV.ALAMAT RUMAH SAKIT : Jl. Jogoloyo No 9 Kabupaten Demak

Provinsi Jawa Tengah

V. JADWAL & MATERI BIMBINGAN (per BAB)

No. Tanggal BAB Nilai

Bimbingan

1. 27-2-2015 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 50%

2. 28-2-2015 Pencegahan dan Pengendalian nfeksi (PPI) 40%

VI. Kegiatan bimbingan dilakukan sebagai berikut :

a. Gambaran Umum Rumah Sakit
Rumah Sakit Islam NU Demak merupakan milik Yayasan Hasyim Asy’ary Demak,
yang merupakan RS tipe D. RS ini berawal dari RB pada tahun 1987 dan pada tahun
24 Nov tahun 2000 ditetapkan menjadi RS tipe D. RSINU Demak sudah lulus
Akreditasi Versi 2007 pada 28 Jnauari tahun 2010. Jumlah tempat tidur RSNU
Demak adalah 98 tempat tidur dengan BOR 60%-70%.
b. Gambaran Umum Persiapan Akreditasi yang sudah dilakukan :

Pokja sudah sudah dibentuk. Sudah ada penanggungjawab untuk masing-masing

Pokja. Beberapa Ketua dan anggota Pokja sudah mengikuti pelatihan persiapan
Akreditasi Program Khusus, dan worksop tentang akreditasi versi 2012. Sudah
melakukan studi banding untuk persiapan akreditasi keberapa RS di Jawa Tengah
yang telah lulus Akreditasi Versi 2012. Hasil pelatihan, workshop dan hasil
kunjungan sudah mulai diterapkan dengan sudah mulai disusunnya kebijakan ,
2
 pedoman dan SPO serta sudah dapat menunjukkan dokumen-dokumen yang sudah
dibuat, sudah terpasang baner dan poster-poster serta petunjuk-petunjuk terkait
keselamatan pasien, meskipun belum lengkap.
Komitmen Direktur dan tim akreditasi cukup tinggi, hal ini terbukti dari keberadaan
direktur untuk hadir mengikuti bimbingan, serta kesiapan sarana dan prasarana
pengetikan selama bimbingan ( computer , printer dll) tersedia dengan jumlah
cukup bagi setiap pokja di ruang bimbingan.
Proses bimbingan & Telusur
Memberikan materi dan bimbingan setiap Bab kepada setiap Pokja terkait,
menelaah dokumen dokumen yang telah disusun dan memberikan masukan,
bimbingan dan rekomendasi untuk perbaikan.
Komitmen Ketua dan anggota Pokja cukup tinggi dalam mempersiapkan akreditasi,
Pokja sudah melibatkan dr umum, perawat, bidan, dan tenaga kesehatn lain. Hanya
dr spesialis yang tidak hadir pada saat bimbingan, karena sebagian besar dokter
spesialis adalah merupakan dokter mitra.
Pemahaman anggota tim akreditasi terhadap setiap standard dan elemen
penilaiaan cukup baik, dan pokja akif bertanya serta meminta masukan.
Telusur Dokumen :
 Sebagian dokumen sudah disusun (kebijakan, pedoman, dan SPO) hanya
masih perlu penyempurnaan.
 Dokumen dokumen penunjang belum dibuat (seperti undangan rapat,
sosialisasi, absensi dan notulen rapat awal, setelah penjadwalan operasi dll)
 Dokumen monev SKP dan PPI belum disusun dan belum dilaksanakan.
 Penyusunan dokumen-dokumen perlu ada keseragaman

Telusur Lapangan:
 Kunjungan ke lapangan secara umum RS tampak bersih, namun belum
memperhatikan unsur 5 R (rapi, resik, ringkas, rawat dan rajin),

3
 Sudah tampak suasana dan upaya untuk mempersiapkan akreditasi (banner2
keselamatan pasien dan poster2 , sarana cuci tangan serta petunjuk2 PPI sudah
mulai terpasang)
 Terdapat jemuran keluarga pasien disamping ruang rawat dan jemuran linen
pasien habis dicuci dibelakang didekat ruang loundri)
 Sarana belum memperhatikan keselamatan pasien dan pengunjung, masih
terdapat tangga-tangga tanpa pengaman, lantai tidak rata, dinding terkelupas, dll.
 Sarana dan system Dari sisi PPI, : besuk sulit diatur (anak kecil masuk keruangan
rawat pasien, jumlah penunggu pasien dan jam kunjungan sulit diatur karena
budaya kekeluargaan sangat tinggi)
 Bak sampah infeksius dan non infeksius sudah tersedia, namun kepatuhan petugas
dalam membuang sampah infeksius dan non infeksius kedalam bak yang sesuai
masih perlu ditingkatkan
 Sirkulasi udara sehat diruang rawat belum memadai, karena udara panas, tidak
menggunakan AC, diatas plafon dipasang kipas angin yang berputar 24 jam
kesekeliling arah (belum sesuai standar PPI)
 Belum ada pembatas gorden di ruang perawatan (privasi pasien belum terjaga)
 Sterilisasi belum terpusat
 Pengeringan dan penstrikaan alat tenun di londri masih dilakukan secara manual
(linen dijemur dimatahari)
 5 R ruang gizi perlu diperhatikan, pemantauan suhu penyimpanan bahan mentah
dan kelembaban ruangan penyimpanan belum dimonitor,
 Tempat pencucian peralatan kotor ruang gizi be;lum memadai
 Sirkulasi udara di Ruang isolasi belum memenuhi persyaratan
 Kamar mayat belum tersedia
 Pembuangan sampah ketempat sampah akhir, terkait sistem penyimpanan sampah
sementara dan UP petugas perlu menjadi perhatian
 Pedoman ICRA sudah disusun tetapi belum diterapkan
 Program kerja PPI belum disusun

4
Telusur kredensial dan kewengan klinis perawat dan bidan;

 Komite keperawatan belum terbentuk sehingga penyusunan, jenjang karir,

kredensialing serta penentuan kewenangan klinis perawat & bidan belum
dilakukan

Telusur Manajemen:
 Direktur dan tim akreditasi cukup solid dan mempunyai komitmen yang tinggi untuk
lulus akreditasi
 Direktur belum mengikuti jenjang pendidkan S2 manajemen RS, dan belum pernah
mengikuti pelatihan manajemen
 Komite keperawatan belum terbentuk , sehingga kredensial serta kewenaggan klinis
perawat dan bidan belum disusun
 IPCN masih paruh waktu
 Perawat Kepala ruangan kamar bedah belum ada

VII. Skor Penilaian.

Skor penilaian hanya dapat diberikan secara umum , karena dokumen-dokumen yang
sudah disusun, sebahagian masih memerlukan penyempurnaan, Sarana dan prasarana
dilapangan perlu dilengkapi. Persiapan dokumen dan sarana prasarana dan kesiapan
lapangan SKP 50% , Persiapan dokumen dan sarana prasarana dan kesiapan lapangan PPI
40% .

VIII. Kesan Umum, Rekomendasi, dan Perkiraan waktu persiapan yang dibutuhkan untuk
dapat maju survei akreditasi :

Ada beberapa rekomendasi terkait hasil bimbingan dan kunjungan lapangan

(rekomendasi lengkap dapat dilihat terlampir pada masing-masing standar)

5
 a. Agar menyempurnakan, dan merevisi kebijakan, dan pedoman yang belum sesuai ,
melengkapi SPO yang belum ada dan menyempurnakan SPO sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan dan sesuai kompleksitas pelayanan serta
mengimlementasikannya dengan konsisten, disertai bukti-bukti pelaksanaannya.
b. IPCN agar di SKkan purnawaktu
c. Perlu disediakan papan informasi pelayanan (jenis pelayanan , jam dan nama
Dokter), baru tersedia jadwal dokter IGD dan jadwal dr jaga ruangan

d. Alur dan arah petunjuk arah pelayanan agar dibuat, mulai dar pendaftaran rawat
jalan dan IGD samapi ke Rawat Inap

e. Agar RS dibuat batas pagar dengan bagunan disebelahnya yg tidak termasuk area RS

f. Bangunann penunjang yang dibagain belakang agar lebih tertatat dan rapi (dapur
gzi, laundry , gudang farmasi, mushola tampak kesannya berantakan)

g. Pengadaan mesin pengering dan alat strika laundry perlu diprioritaskan

h. Seterilisasi sentral harus dilaksanakan melalui satu pintu

Perkiraan waktu akreditasi :

Dengan komitmen Direktur dan seluruh jajaran manajemen yang tinggi untuk lulus
akreditasi, perbaikan dokumen 2 bulan, perbaikan sarana 2 bulan, uji coba 1 bulan,
mulai implementasi agar didapat data bukti pelaksanaan 4 bulan. Total waktu persiapan
agar bisa maju survey , minimal 7 bulan.

Demikianlah laporan ini disusun untuk dapat ditindak lanjuti.

Jakarta, 1 Maret , 2015

Pembimbing

6
(Ns.Kemala Rita W.,SKp., Sp.Onk, ETN.,MARS)