Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan :
Kabupaten/Kota :
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pemantauan kontak erat) :
No. ID Petugas :

Tanggal dan hasil Pemantauan

Jenis Tgl. Kontak
terakhir (diisi
No Nama Kelam Umur Alamat No. Telp 1*) 2 3 4 5 6 7
untuk kontak
in
erat)

*) Isikan Tanggal dan Hasil Pemantauan

X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak napas; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau); R = Rujuk RS
 Hasil
Pemeriksaan
nggal dan hasil Pemantauan*) Jenis Penunjang
Ket (diisi
spesimen & (jika berubah
tgl status) upaya yang
dilakukan,
8 9 10 11 12 13 14 Pengambila
tempat
n (jika
Lab rujukan
berubah
status) (darah, Ro' kasus, dll)
sputum)
 Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah

Kabupaten/Kota : Kuningan
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pemantauan kontak erat) : Anis Sumiati
No. ID Petugas : ….....................................................

Tanggal dan hasil Pemantauan

Jenis Tgl. Kontak
terakhir (diisi
No Nama Kelam Umur Alamat No. Telp
untuk kontak 1*) 2 3 4 5 6 7
in Tgl : 7 Tgl :8 Tgl : 9 Tgl 10 Tgl : 11Tgl : 12Tgl : 13
erat)

X X X X X X X
Dsn Sukaresmi rt
Agus Dedi L 49 089646463994 7/9/2020
005/002 Desa ciwaru

X X X X X X X
Dsn Sukaresmi rt
Dhefani Aulia Dewi P 15 089646463994 7/9/2020
005/002 Desa ciwaru

X X X X X X X
Dsn Sukaresmi rt
Aura Suci Ardilah P 11 089646463994 7/9/2020
005/002 Desa ciwaru

*) Isikan Tanggal dan Hasil Pemantauan

X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak napas; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau); R = Rujuk RS
 Hasil
Pemeriksaan
nggal dan hasil Pemantauan*) Jenis Penunjang
Ket (diisi
spesimen & (jika berubah
tgl status) upaya yang
dilakukan,
8 9 10 11 12 13 14 Pengambila
tempat
Tgl : 14Tgl : 15Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : n (jika
Lab rujukan
16 17 18 19 20 berubah
status) (darah, Ro' kasus, dll)
sputum)

X X X X X X A
swab
naspharyng
tgl 7/9/20

X X X X X X A
swab
naspharyng
tgl 15 /9/20

X X X X X X A
swab
naspharyng
tgl 15/9/20