Nama RA : ...........................................................
Nama Guru : ...........................................................
Pangkat Golongan : ...........................................................
Kelompok : A / B Jumlah Jam Tatap Muka : ...... jam
JUMLAH SKOR 20 6
TINDAK LANJUT :
Kepala RA ..................................................
(Supervisor) Guru Kelas
(……………………….………) (……………………..…………)
NIP. …………………….……….... NIP. …………………………………