PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX.

KEPERAWATAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Register :
Ruang :
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA
EVALUASI
1 2 3 4 5 6

Gangguan sensorik TUM: 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan
persepsi halusinasi Klien tidak bersahabat, mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik:
............................. mengalami menunjuk rasa  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
halusinasi senang, ada kontak verbal.
TUK 1: mata, mau berjabat  Perkenalkan diri dengan sopan
Klien dapat tangan, mau  Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
membina menyebutkan nama, yang disukai klien
hubungan saling mau menjawab  Jelaskan tujuan pertemuan
percaya. salam, klien mau  Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
duduk adanya.
berdampingan  Beri perhatian kepada klien dan perhatian
dengan perawat, kebutuhan dasar klien.
mau mengutarakan
masalah yang
dihadapi.

TUK 2: 1.1 Klien dapat 1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
Klien dapat menyebutkan 1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
mengenal waktu, isi, halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus,
halusinasinya frekuensi memandang ke kiri / ke kanan / ke depan seolah-olah
timbulnya ada teman bicara.
halusinasi.
 2.2 Klien dapat 1.3 Bantu klien mengenal halusinasinya:
mengungkapkan  Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
bagaimana tanyakan apakah ada suara yang didengarnya.
perasaannya  Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang
terhadap halusinasi dikatakan suara itu.
tersebut  Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat sendiri
tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau menghakimi).
 Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien.
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
1.4 Diskusikan dengan klien :
 Situasi yang menimbulkan/ti-dak menimbul-kan
halusinasi (jika sendiri, jengkel/sedih).
 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore dan malam ; terus menerus atau
sewaktu – waktu

2.2.1. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan

jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, dan senang),
beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya

TUK 3: 3.1 Klien dapat 3.1.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang
Klien dapat menyebutkan dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
mengontrol tindakan yang menyibukkan diri dan lain-lain)
halusinasinya biasanya dilakukan 3.2.1 Diskusikan cara baru untuk memutuskan/ mengontrol
untuk timbulnya halusinasi :
mengendalikan  Menghardik/ mengusir/ tidak memedulikan
halusinasinya. halusinasinya
3.2 Klien dapat  Bercakap – cakap dengan orang lain jika
menyebutkan cara halusinasinya muncul
baru.  Melakukan kegiatan sehari – hari.
3.3 Klien dapat 3.3.1 Beri contoh cara menghardik halusinasi : “ Pergi!
mendemonstrasi- Saya tidak mau mendengar kamu, saya mau mencuci
kan cara piring/ bercakap-cakap dengan suster
menghardik / 3.3.2 Minta klien mengikuti contoh yang diberikan dan
mengusir/ tidak minta klien mengulanginya
memedulikan 3.3.3 Beri pujian atas keberhasilan klien
halusinasinya 3.3.4 Susun jadwal latihan klien dan minta klien untuk
mengisi jadwal kegiatan ( self – evaluation )
3.4 Klien dapat 3.3.5 Tanyakan kepada klien :” Bagaimana perasaan Tini
mendemonstrasi- setelah menghardik? Apakah halusinasinya
kan bercakap – berkurang?” Berikan pujian
cakap dengan 3.4.1 Beri contoh percakapan dengan orang lain :” Suster,
orang lain saya dengar suara – suara, temani saya bercakap –
cakap”
3.4.2 Minta klien mengikuti contoh percakapan dan
mengulanginya

3.4.3 Beri pujian atas keberhasilan klien

3.4.4 Susun jadwal klien untuk melatih diri, mengisi
kegiatan dengan bercakap – cakap dan mengisi jadwal
kegiatan ( self – evaluation )

3.4.5 Tanyakan kepada klien :” Bagaimana perasaan Tini

setelah latihan bercakap – cakap? Apakah
halusinasinya berkurang?” Berikan pujian

3.5.1 Diskusikan dengan klien tentang kegiatan harian yang

dapat dilakukan di rumah dan di rumah sakit ( untuk
klien halusinasi dengan perilaku kekerasan sesuaikan
dengan kontrol perilaku kekerasan )
3.5.2. Latih klien untuk melakukan kegiatan yang disepakati
dan masukkan ke dalam jadwal kegiatan. Minta klien
mengisi jadwal kegiatan (self – evaluation)
3.5 Klien dapat 3.5.3 Tanyakan kepada klien: “Bagaimana perasaan Tini
mendemonstrasi- setelah melakukan kegiatan harian? Apakah
kan pelaksanaan halusinasinya berkurang ?” Berikan pujian.
kegiatan sehari –
hari 3.6.1 Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
3.6 Klien dapat (pedoman sendiri)
mengikuti terapi
aktivitas kelompok 3.7.1 Klien dapat me-nyebutkan jenis, dosis, waktu minum
obat serta manfaat obat tersebut (prinsip 5 benar :
3.7 Klien dapat benar orang, obat, dosis, waktu dan cara )
mendemonstrasi- 3.7.1.1 Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang
kan kepatuhan diminum Diskusikan dengan tentang jenis obat yang
minum obat untuk diminum (nama, warna dan besarnya); waktu minum
mencegah obat (jika 3 kali : pukul 07.00, 13.00 dan 19.00);
halusinasi dosis dan cara.
3.7.1.2 Diskusikan dengan klien manfaat minum obat secara
teratur :
 Beda perasaan sebelum dan sesudah minum obat
 Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh
dokter
 Jelaskan tentang akibat minum obat tidak teratur
misalnya : penyakit kambuh
3.7.2. Klien mendemon-strasikan minum obat sesuai jadual
yang ditetapkan
3.7.2.1 Diskusikan proses minum obat:
 Klien dapat meminta obat kepada perawat (jika di
rumah sakit), kepada keluarga (jika di rumah)
 Klien memeriksa obat sesuai dosisnya
 Klien meminum obat pada waktu yang tepat
3.7.2.2 Susun jadwal minum obat bersama klien
 3.7.3. Klien mengevaluasi kemampunannya dalam
mematuhi minum obat :
3.7.3.1 Klien mengevaluasi pelaksanaan minum obat dengan
mengisi jadual kegiatan harian (self - evaluation)
3.7.3.2 Validasi pelaksana-an minum obat klien
3.7.3.3 Beri pujian atas keberhasilan klien
3.7.3.4 Tanyakan kepada klien bagaimana perasaannya
dengan minum obat secara teratur? Apakah keinginan
marahnya berkurang?

TUK 4:
Klien dapat 4.1 Keluarga dapat 4.1.1 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga
dukungan dari menyebutkan berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
keluarga dalam pengertian, tanda  Gejala halusinasi yang dialami klien
mengontrol dan tindakan untuk  Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
halusinasinya. mengendalikan memutus halusinasi (sama seperti yang diajarkan
halusinasi. kepada klien )
 Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di
rumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama. Jika klien sedang
sendirian di rumah, lakukan kontak dengan sering
 Beri informasi ten-tang waktu tindak lanjut (follow
up) atau kapan perlu men-dapat bantuan: halusinasi
tidak terkontrol, dan resiko men-cederai orang lain.

Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan keluarga tentang jenis, dosis, waktu

menyebutkan jenis, pemberian, manfaat dan efek samping obat
dosis, waktu pemberian, 4.2.2. Anjurkan keluarga untuk berdiskusi dengan dokter
manfaat serta efek tentang manfaat dan efek samping obat
samping obat. 4.2.3. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
terlebih dahulu
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN
ISOLASI SOSIAL
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Register :
Ruang :
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6

Isolasi sosial TUM: 1.1 Klien dapat mengetahui 1.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang menarik diri dan tanda-
Klien mampu tentang perilaku menarik tandanya
berinteraksi diri dan tanda-tandanya 1.1.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
secara bertahap perasaan penyebab klien tidak mau bergaul / menarik diri
TUK : I
Klien dapat
mengenal
perasaan yang
menyebabkan
perilaku menarik
diri

TUK 2: 2.1 Klien dapat menyebutkan 2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
Klien dapat penyebab menarik diri dan tanda-tandanya.
menyebutkan yang berasal dari: 2.2 Berikan kesempatan kepada klien untuk
penyebab menarik  Diri sendiri mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau
diri  Orang lain tidak mau bergaul.
 Lingkungan. 2.3 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul.
2.4 Berikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasannya.
TUK 3: 1.1 Klien dapat menyebutkan 1.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan
Klien dapat keuntungan berhubungan keuntungan.
menyebutkan dengan orang lain 1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
keuntungan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang
berhubungan lain.
dengan orang lain 1.3 Diskusikan bersama klien tentang manfaat
dan kerugian berhubungan dengan orang lain.
tidak 1.4 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
berhubungan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
dengan orang lain. berhubungan dengan orang lain.

3.2 Klien dapat menyebutkan 3.2.1 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak
kerugian tidak berhubungan berhubungan dengan orang lain.
dengan orang lain. 3.2.2 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.

TUK 4 : 4.1 Klien dapat 4.1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan
Klien dapat mendemonstrasikan orang lain.
melaksanakan hubungan sosial secara 4.1.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan
hubungan sosial bertahap antara orang lain melalui tahap:
secara bertahap K. P K. P
K- P – K K. P – P lain
K- P – Kel K P – P lain – K lain
K- P – Klp K.Kel/Klp/Masy.
4.1.3 Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah
dicapai.
4.1.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan.
4.1.5 Diskusikan jadual harian yang dapat dilakukan bersama
klien dalam mengisi waktu.
4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
4.1.7 Beri reinforcement atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan.
TUK 5: 5.1 Klien dapat 5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
Klien dapat mengungkapkan berhubungan dengan orang lain.
mengungkapkan perasaannya setelah 5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat
perasaannya berhubungan dengan orang berhubungan dengan orang lain.
setelah lain untuk: 5.1.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
berhubungan  Diri mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan
dengan orang lain. sendiri orang lain.
 Oran
g lain

TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat : 6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
Klien dapat  Menj  Salam perkenalan diri
memberdayakan elaskan perasaannya  Sampaikan tujuan
sistem pendukung  Menj  Buat kontrak
atau keluarga elaskan cara merawat  Ekslorasi perasaan keluarga.
mampu klien menarik diri 6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
mengembangkan  Men  Perilaku menarik diri
kemampuan klien demonstrasikan cara  Penyebab perilaku menarik diri
untuk perawatan klien menarik  Akibat yang akan terjadi jika
berhubungan diri. perilaku menarik diri tidak ditanggapi
dengan orang lain.  Berp  Cara keluarga menghadapi klien
artisipasi dalam menarik diri.
perawatan klien menarik 6.1.3 Dorong anggota keluarga secara rutin dan bergantian
diri. menjeguk klien minimal satu kali seminggu.
6.1.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
6.1.5 Beri reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Register :
Ruang :

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6

Gangguan konsep TUM: 1.1. Ekspresi wajah Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip
diri: Harga diri Klien dapat bersahabat, menunjuk komunikasi terapeutik:
rendah meningkatkan rasa senang, ada kontak a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
harga dirinya mata, mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan sopan
TUK 1: tangan, mau c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
Klien dapat menyebutkan nama, mau disukai klien
membina menjawab salam, klien d. Jelaskan tujuan pertemuan
hubungan saling mau duduk e. Jujur dan menepati janji
percaya berdampingan dengan f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
perawat, mau g. Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan
mengutarakan masalah dasar klien.
yang dihadapi.

TUK 2: 3.1 Klien mengidentifikasi 3.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Klien dapat kemampuan dan aspek klien.
mengindentifikas positif yang dimiliki : 3.2 Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian
i kemampuan dan  Kemampuan yang negatif.
aspek positif dimiliki klien 3.3 Utamakan memberi pujian yang realistik.
yang dimiliki  Aspek positif
 keluarga
 Aspek positif
lingkungan yang
dimiliki klien.

TUK 3: 2.1 Klien menilai 2.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat
Klien dapat kemampuan yang dapat digunakan selama sakit.
menilai digunakan. 2.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
kemampuan yang penggunaan
digunakan.

TUK 4: 4.1 Klien membuat rencana 4.1.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
Klien dapat kegiatan harian. setiap hari sesuai kemampuan:
(menetapkan)  Kegiatan mandiri
merencanakan  Kegiatan dengan bantuan sebagian
kegiatan sesuai  Kegiatan yang membutuhkan bantuan total.
dengan 4.1.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
kemampuan yang 4.1.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
dimiliki lakukan

TUK 5: 5.1 Klien melakukan 5.1.1 Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang
Klien dapat kegiatan sesuai kondisi telah direncanakan.
melakukan sakit dan kemampuannya. 5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien
kegiatan sesuai 5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah.
kondisi sakit dan
kemampuannya.

TUK 6 : 6.1 Klien memanfaatkan 6.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
Klien dapat sistem pendukung yang merawat klien dengan harga diri rendah.
memanfaatkan ada di keluarga. 6.1.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien
sistem dirawat.
 pendukung yang 6.1.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
ada

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN

PERILAKU KEKERASAN

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Register :
Ruang :
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6

Perilaku kekerasan. TUM: 1.1 Klien mau membalas 1.1.1 Beri salam/panggil nama
Klien tidak salam
melakukan 1.2.1 Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan
tindakan perilaku 1.2 Klien mau menjabat 1.3.1 Jelaskan maksud hubungan interaksi
kekerasan tangan
1.4.1 Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat
TUK 1: 1.3 Klien mau
menyebutkan nama 1.5.1 Beri rasa aman dan sikap empati
Klien dapat
membina 1.4 Klien mau tersenyum 1.6.1 Lakukan kontak singkat tapi sering.
hubungan saling
1.5 Klien mau kontak mata
percaya.

1.6 Klien mau mengetahui

nama perawat
4.1 Klien mengung
TUK 2: kapkan perasaan-nya. 4.1 Beri kesempatan untuk mengungkap-kan perasaannya
Klien dapat .
mengidentifikasi 2.2 Klien dapat 2.2.1 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab
penyebab mengungkap-kan perasaan jengkel /kesal.
perilaku penyebab perasaan
kekerasan. jengkel / kesal (dari
diri sendiri, dari
lingkungan / orang
lain).

TUK 3: 3.1 Klien dapat 3.1.1.Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan
Klien dapat mengungkapkan dirasakan saat jengkel / marah
mengidentifikasi perasaan saat marah / 3.1.2.Observasi tanda dan gejala perilaku kekerasan pada
tanda-tanda jengkel klien
perilaku 3.2.1.Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal
kekerasan. 3.2 Klien dapat yang dialami klien.
menyimpulkan tanda
dan gejala jengkel /
kesal yang dialaminya

TUK 4 : 4.1Klien dapat 4.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku

Klien dapat mengungkapkan kekerasan yang biasa dilakukan klien
mengidentifikasi perilaku kekerasan ( verbal, pada orang lain, pada lingkungan, dan pada
perilaku yang biasa dilakukan diri sendiri )
kekerasan yang 4.2.1 Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku
biasa dilakukan 4.2 Klien dapat bermain kekerasan yang biasa dilakukan
peran dengan perilaku 4.3.1 Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang
kekerasan yang biasa klien lakukan masalahnya bisa selesai
dilakukan

4.2 Klien dapat

mengetahui cara yang
dapat menyelesaikan
masalah
TUK 5: 5.1 Klien dapat 5.1.1 Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan
Klien dapat menjelaskan akibat klien.
mengidentifikasi dari cara yang 5.1.2 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang
akibat perilaku digunakan klien : digunakan oleh klien.
kekerasan.  Akibat pada klien 5.1.3 Tanyakan pada klien “apakah ia ingin mempelajari
sendiri cara baru yang sehat”.
 Akibat pada orang
lain
 Akibat pada
lingkungan

6.1.1 Diskusikan kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien

TUK 6 : 6.1 Klien dapat 6.1.2 Berikan pujian atas kegiatan fisik yang biasa
Klien dapat menyebutkan contoh dilakukan
mendemonstrasi- pencegahan perilaku 6.1.3 Diskusikan dua cara fisik yang paling mudah
kan cara fisik kekerasan secara dilakukan untuk mencegah perilaku kekerasan, yaitu :
untuk mencegah fisik: tarik nafas dalam dan pukul kasur serta bantal
perilaku  Tarik nafas dalam 6.2.1 Diskusikan cara melakukan tarik nafas dalam dengan
kekerasan  Pukul kasur dan klien
bantal 6.2.2 Beri contoh kepada klien tentang cara menarik nafas
Dll: Kegiatan fisik dalam
6.2.3 Minta klien untuk mengikuti contoh yang diberikan
6.2 Klien dapat sebanyak 5 (lima) kali
mendemonstrasi-kan 6.2.4 Berikan pujian positif atas kemampuan klien
cara fisik untuk mendemonstrasi-kan cara menarik nafas dalam
mencegah perilaku 6.2.5 Tanyakan perasaan klien setelah selesai
kekerasan 6.2.6 Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah
dipelajari saat marah / jengkel
6.3 Klien mempunyai 6.2.7 Lakukan hal yang sama dengan 6.2. 1 sampai 6.2.6
jadwal untuk melatih untuk cara fisik lain di pertemuan yang lain
 cara pencegahan fisik 6.3.1 Diskusikan dengan klien mengenai frekuensi latihan
yang telah dipelajari yang akan dilakukan sendiri oleh klien
sebelumnya 6.3.2 Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang telah
dipelajari

6.4 Klien mengevaluasi 6.4.1 Klien mengevaluasi pelaksanaan latihan,cara

kemampuannya pencegahan perilaku kekerasan yang telah dilakukan
dalam melakukan dengan mengisi jadwal kegiatan harian
cara fisik sesuai ( self – evaluation )
jadwal yang telah 6.4.2 Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan
disusun latihan
6.4.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien
6.4.4 Tanyakan kepada klien :”Apakah kegiatan cara
pencegahan perilaku kekerasan dapat ,mengurangi
perasaan marah “

TUK 7 : 7.1.Klien dapat 7.1.1 Diskusikan cara bicara yang baik dengan klien
Klien dapat menyebutkan cara 7.1.2 Beri contoh cara bicara yang baik :
mendemonstrasi- bicara (verbal) yang  Meminta dengan baik
kan cara sosial baik dalam mencegah  Menolak dengan baik
untuk mencegah perilaku kekerasan :  Mengungkapkan perasaan dengan baik
perilaku  Meminta dengan 7.2.1 Minta klien mengikuti contoh cara bicara yang baik :
kekerasan baik  Meminta dengan baik : “ Saya minta uang untuk beli
 Menolak dengan makanan “
baik  Menolak dengan baik : “ Maaf, saya tidak dapat
 Mengungkap-kan melakukannya karena ada kegiatan yang lain”
perasaan dengan  Mengungkapkan perasaan dengan baik :” Saya kesal
baik karena permintaan saya tidak dikabulkan “ disertai
nada suara yang rendah
7.2.Klien dapat 7.2.2.Minta klien mengulang sendiri
mendemonstrasikan 7.2.3.Beri pujian atas keberhasilan klien
cara verbal yang baik 7.3.1.Diskusikan dengan klien tentang waktu dan kondisi
cara bicara yang dapat dilatih di ruangan, misalnya :
7.3 Klien mempunyai meminta obat, baju, dll; menolak ajakan merokok,
 jadwal untuk melatih tidur tidak pada waktunya; menceritakan kekesalan
cara bicara yang baik kepada perawat.
7.3.2.Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang telah
dipelajari
7.4.1.Klien mengevaluasi pelaksanaan latihan cara bicara
7.4 Klien melakukan yang baik dengan mengisi jadwal kegiatan (self-
evaluasi terhadap evaluation)
kemampuan cara 7.4.2.Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan latihan
bicara yang sesuai 7.4.3.Berikan pujian atas keberhasilan klien
dengan jadwal yang 7.4.4.Tanyakan kepada klien : “ Bagaimana perasaan Budi
telah disusun setelah latihan bicara yang baik ? Apakah keinginan
marah berkurang ?”

TUK 8 : 8.1.Klien dapat 8.1.1.Diskusikan dengan klien ibadah yang pernah dilakukan
Klien dapat menyebutkan kegiatan
mendemonstrasi- ibadah yang biasa 8.2.1.Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang dapat
kan cara spiritual dilakukan dilakukan di ruang rawat
untuk mencegah 8.2.2.Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang akan
perilaku 8.2.Klien dapat dilakukan
kekerasan mendemonstrasikan 8.2.3.Minta klien mendemonstrasikan kegiatan ibadah yang
cara ibadah yang dipilih
dipilih 8.2.4.Berikan pujian atas keberhasilan klien
8.3.1.Diskusikan dengan klien tentang waktu pelaksanaan
8.3.Klien mempunyai kegiatan ibadah
jadwal untuk melatih 8.3.2.Susun jadwal kegiatan untuk melatih kegiatan ibadah
kegiatan ibadah 8.4.1.Klien mengevaluasi pelaksanaan kegiatan ibadah
dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluati-
8.4.Klien melakukan on )
evaluasi terhadap 8.4.2.Validasi kemampuan klien melaksanakan latihan
kemampuan 8.4.3.Berikan pujian atas keberhasilan klien
melakukan kegiatan 8.4.4.Tanyakan kepada klien: “ Bagaimana perasaan Budi
ibadah setelah teratur melakukan ibadah ? Apakah keinginan
marah berkurang ?”
TUK 9 : 9.1 Klien dapat 9.3.1 Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang
Klien dapat menyebutkan jenis, diminumnya ( nama,warna dan besarnya); waktu
mendemonstrasi- dosis, dan waktu minum obat ( jika 3 kali pkl.07.00, 13.00,19.00 );
kan kepatuhan minum obat serta cara minum obat.
minum obat untuk manfaat dari obat itu 9.3.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat
mencegah ( prinsip 5 benar : benar secara teratur:
perilaku orang, obat, dosis,  Beda perasaan sebelum minum obat dan sesudah
kekerasan. waktu dan cara minuj obat
pemberian )  Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh
dokter
9.2 .Klien mende-  Jelaskan mengenai akibat minum obat yang tidak
monstrasikan teratur, misalnya; penyakitnya kambuh
kepatuhan minum obat  Diskusikan tentang proses minum obat:
sesuai jadwal yang  Klien minta obat kepada perawat (jika di rumah
ditetapkan sakit), kepada keluarga ( jika di rumah )
 Klien memeriksa obat sesuai dosisnya
9.3 .Klien mengevaluasi
 Klien meminum obat pada waktu yang tepat
kemampuannya dalam
9.2.1 Susun jadwal minum obat bersama klien.
mematuhi minum obat
9.3.1 Klien mengevaluasi
pelaksanaan minum obat dengan mengisi jadwal
kegiatan harian (self-evaluation)
9.3.2 Validasi pelaksanaan minum obat klien
9.3.3 Beri pujian atas keberhasilan klien
9.3.4 Tanyakan kepada klien :” Bagaimana perasaan Budi
dengan minum obat secara teratur? Apakah keinginan
marah berkurang ?
TUK 10 : 10.1 Klien mengikuti 10.1.1 Anjurkan klien untuk ikut TAK: Stimulasi Persepsi
Klien dapat TAK: Stimulasi pencegahan perilaku kekerasan
mengikuti TAK: Persepsi pencegahan 10.1.2 Klien mengikuti TAK: Stimulasi Persepsi pencegahan
Stimulasi perilaku kekerasan perilaku kekerasan ( kegiatan sendiri )
Persepsi 10.1.3 Diskusikan dengan klien tentang kegiatan selama
pencegahan 10.2 Klien mempunyai TAK
perilaku jadwal TAK: 10.1.4 Fasilitasi klien untuk mempraktekkan hasil kegiatan
kekerasan. Stimulasi Persepsi TAK dan beri pujian atas keberhasilannya
pencegahan perilaku 10.2.1 Diskusikan dengan klien tentang jadwal TAK
kekerasan 10.2.2 Masukkan Jadwal TAK ke dalam jadwal kegiatan
harian klien
10.3 Klien melakukan 10.3.1 Klien mengevaluasi Pelaksanaan TAK dengan
evaluasi terhadap mengisi jadwal kegiatan harian ( self-evalu-ation )
pelaksanaan TAK 10.3.2 Validasi kemampu-an klien dalam mengikuti TAK
10.3.3 Beri pujian atas kemampuan mengikuti TAK
10.3.4 Tanyakan kepada klien:” Bagaimana perasaan Budi
setelah ikut TAK?”

TUK 11 : 11.1.Keluarga dapat 11.1.1.Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat

Klien mendapat- mendemonstrasikan klien sesuai dengan yang telah dilakukan keluarga
kan dukungan cara merawat klien terhadap klien selama ini.
kerluarga dalam 11.1.2.Jelaskan keuntung-an peran serta keluarga dalam
melakukan cara merawat klien.
pencegahan 11.1.3. Jelaskan cara – cara merawat klien:
perilaku  Terkait dengan cara mengontrol perilaku marah
kekerasan secara konstruktif
 Sikap dan cara bicara
 Membantu klien mengenal penyebab marah dan
pelaksanaan cara pencegahan perilaku kekerasan
11.1.4.Bantu keluarga mendemonstrasi-kan cara merawat
klien

11.1.5.Bantu keluarga mengungkapkan perasaan setelah

melakukan demonstrasi
11.1.6. Anjurkan keluarga mempraktekkan-nya pada klien
selama di rumah sakit dan melanjutkannya setelah
pulang ke rumah
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN
BERDUKA DISFUNGSIONAL

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Register :
Ruang :

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6

Berduka TUM: 1.1. Ekspresi wajah Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
Disfungsional Pasien mampu bersahabat, menunjuk prinsip komunikasi terapeutik:
berperan aktif rasa senang, ada a. Sapa klien dengan ramah baik verbal
dalam proses fase kontak mata, mau maupun non verbal.
berduka secara berjabat tangan, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan
tuntas. menyebutkan nama, c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama
TUK 1: mau menjawab salam, panggilan yang disukai klien
Klien dapat klien mau duduk d. Jelaskan tujuan pertemuan
membina berdampingan dengan e. Jujur dan menepati janji
hubungan saling perawat, mau f. Tunjukkan sikap empati dan menerima
percaya mengutarakan masalah klien apa adanya.
yang dihadapi. g. Beri perhatian kepada klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien.

TUK 2: 2.1 Klien mengungkapkan 2.1.1 Memberi kesempatan pada klien untuk
Klien dapat perasaanya mengungkapkan perasaannya
mengidentifikasi 2.2 Klien dapat 2.1.2 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab berduka
penyebab berduka mengungkapkan dan tentukan pada tahap mana klien terfiksasi
penyebab berduka

TUK 3 3.1 Klien 3.1.1 Memberi kesempatan pada klien untuk

Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan perasaannya
mengidentifikasi perasaanya 3.1.2 Koreksi persepsi yang tidak akurat dalam
kesalahan distorsi kenyataannya dengan cara yang tidak mengancam
persepsi 3.1.3 Komunikasikan pada klien bahwa menangis
perkenaan dengan merupakan hal yang dapat diterima
konsep berduka / 3.1.4 Beri reinforcement untuk kemampuan klien
kehilangan yang mengungkapkan perasaannya
dialami 3.1.5 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab berduka
secara terbuka

TUK 4 4.1 Klien dapat meilih cara 4.1.1 Bantu klien dalam memecahkan masalah sebagai
Klien dapat untuk dapat keluar dari usaha menentukan metode koping yang lebih adaptif
memilih untuk masalah yang dihadapi 4.1.2 Dorong klien untuk memilih cara yang sesuai bagi
dapat keluar dari klien.
masalah yang
dihadapi

TUK 5 5.1Klien dapat 5.1.1 Bantu klien menyalurkan perasaannya melalui

Klien dapat menyalurkan kemampuan positif yang masih ia miliki selama sakit
menyalurkan perasaannya pada 5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien
perasaannya pada kemampuan positif 5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah..
kemampuan yang dimiliki
positif yang
dimiliki
 RENCANA KEPERAWATAN
WAHAM

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (UMUM DAN KHUSUS) TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
TUM :
Waham.............. Klien dapat melakukan komunikasi 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien : beri
TUK : salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan
1. Klien dapat nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
membina hubungan saling lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
percaya. (topik yang akan dibicarakan, waktu dan tempat).
1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien :
 Katakan perawat menerima keyakinan klien :
“saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi
menerima.
 Katakan perawat tidak mendukung : “sukar bagi
saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi
ragu tapi empati.
 Tidak membicarakan isi waham klien.
 1.3 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindung :
 Anda berada di tempat aman, kami akan
menemani anda.
 Gunakan keterbukaan dan kejujuran.
 Jangan tinggalkan klien sendirian.
1.4 Observasi apakah waham klien menganggu aktifitas
sehari-hari dan perawatan diri.

1.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien

2. Klien dapat yang realistis.
mengidentifikasi kemampuan yang 2.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki
dimiliki. pada waktu lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati
terlibat diskusi tentang waham).
 3.1 Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan
aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian
anjurkan untuk melakukannya saat ini.
4.1 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya,
dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.

3.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari

3. Klien dapat 3.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
mengidentifikasi kebutuhan yang selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut,
tidak terpenuhi ansietas, marah).
3.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
3.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin
buat jadual).
3.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.

8.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas

4. Klien dapat (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan
berhubungan dengan realistis realitas waktu).
8.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok :
orientasi realitas.
8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien.

5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :

5. Klien dapat  Gejala waham
dukungan keluarga  Cara merawatnya
 Lingkungan keluarga
 Follow-up dan obat
 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan
perawat.
6. Klien dapat 6.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat,
menggunakan obat dengan benar. dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat
penghentian.
6.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.
6.3 Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
 RENCANA KEPERAWATAN
ANSIETAS SEDANG

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (UMUM DAN KHUSUS) TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
TUM :
Ansietas Sedang -

TUK :
1. Klien dapat menjalin dan 1.1 Jadilah pendengar yang hangat dan responsif.
mempertahankan hubungan saling 1.2 Beri waktu yang cukup pada klien untuk berespons.
percaya. 1.3 Beri dukungan pada klien untuk mengekspresikan
perasannya.
1.4 Identifikasi pola perilaku klien atau pendekatan yang
dapat menimbulkan perasaan negatif.
1.5 Bersama klien menggali perilaku dan respons
sehingga dapat belajar dan berkembang.

2. Klien dapat mengenal 2.1 Bantu klien untuk mengidentifikasi dan

ansietasnya menguraikan perasaannya.
2.2 Hubungkan perlaku klien dengan perasaannya.
2.3 Validasi kesimpulan dan asumsi terhadap klien.
2.4 Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengalihkan
dari topik yang mengancam ke hal yang berkaitan
dengan konflik.
2.5 Gunakan konfrontasi positif.

3.1 Bantu klien menjelaskan situasi dan interaksi yang

3. Klien dapat memperluas
kesadarannya terhadap
perkembnagan ansietas.
dapat segera menimbulkan ansietas.
3.2 Bersama klien meninjau kembali penilaian klien
terhadap stressor yang dirasakan mengancam dan
menimbulkan konflik.
3.3 Kaitkan pengalaman yang baru terjadi dengan
pengalaman masa lalu klien yang relevan.

4. Klien dapat menggunakan
mekanisme koping yang adaptif.
Gali cara klien mengurangi ansietas dimasa lalu.
Tunjukkan akibat mal adaptif dan destruktif dari
respons koping yang digunakan.
Dorong klien untuk menggunakan respons koping
adaptif yang dimilikinya.
Bantu klien untuk menyusun kembali tujuan hidup,
memodifikasi tujuan, menggunakan sumber dan
mencoba koping yang baru.
Latih klien dengan menghadapi ansietas ringan.
Beri aktifitas fisik untuk menyalurkan energinya.
Libatkan pihak yang berkepentingan sebagai sumber
dan dukungan.

5. Klien dapat menggunakan 5.1 Ajarkan klien teknik relaksasi untuk meningkatkan
teknik relaksasi. kontrol dan rasa percaya diri.
5.2 Dorong klien untuk menggunakan relaksasi dalam
menurunkan tingkat ansietas.
 6.1 Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan
6. Klien dapat mengidentifikasi aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian
kemampuan yang dimiliki. anjurkan untuk melakukannya saat ini.
6.2 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya,
dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting.

7.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari

7. Klien dapat mengidentifikasi 7.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
kebutuhan yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa
takut, ansietas, marah).
7.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
7.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin
buat jadual).
7.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.

8.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas

8. Klien dapat berhubungan dengan (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan
realistis realitas waktu).
8.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok :
orientasi realitas.
8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien.

9. Klien dapat dukungan keluarga 9.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :

 Gejala waham
 Cara merawatnya
 Lingkungan keluarga
 Follow-up dan obat
 9.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan
bantuan perawat.

10. Klien dapat menggunakan obat 10.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat,
dengan benar. dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat
penghentian.
10.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.
10.3 Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
 RENCANA KEPERAWATAN
ANSIETAS BERAT ATAU PANIK

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (UMUM DAN KHUSUS) TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
TUM :
Ansietas Berat atau Panik TUK :
1. Klien dapat membina 1.1 Temani klien.
hubungan saling percaya dan 1.2 Perkenalkan diri perawat
terhindar dari bahaya. 1.3 Dorong dan dengarkan klien mengungkapkan
perasaannya.
1.4 Bersikap terbuka
1.5 Selalu siap menerima klien
1.6 Langsung jawab pertanyaan klien
1.7 Terima perasaan positif maupun negatif termasuk
perkembangan ansietasnya.

2. Klien dapat meningkatkan 2.1 Beri klien obat yang membantu menurunkan
kesehatan fisik dan psikologis ansietas (kolaborasi dengan dokter).
2.2 Amati efek samping obat dan berikan penyuluhan
kesehatan yang relevan.

3. Klien dapat mengidentifikasi Tunjukkan sikap yang tenang

dan berusaha menurunkan situasi
yang dapat menimbulkan ansietas.
Ciptakan situasi lingkungan yang tenang
Batasi interaksi klien dengan lingkungan untuk
mengurangi rangsangan yang dapat menimbulkan
ansietas.
Identifikasi dan modifikasi situasi yang menyebabkan
ansietas klien.
Berikan bantuan terapi fisik seperti mandi hangat dan
pijat.
4. Klien dapat meyakini tentang 4.1
manfaat mekanisme koping.
4.2
5. Klien dapat melakukan kegiatan
yang menarik dan aktifitas yang
terjadual.
Terima klien apa adanya dan jangat menentang
keyakinannya.
Kenalkan realitas nyeri yang berhubungan dengan
mekanisme koping klien, dengan tidak
memfokuskan pada rasa cemas, takut atau keluhan
fisik lainnya.
4.3 Beri klien umpan balik tentang perilaku, stressor,
penilaian stressor, dan sumber koping.
4.4 Kuatkan ide-ide bahwa kesehatan fisik berhubungan
dengan kesehatan emosional.
4.5 Pada saat yang tepat beri batasan perilaku yang
maladaptif dengan cara yang mendukung.
Beri klien aktifitas yang bersifat mendukung dan
menguatkan perilaku sosial yang produktif.
Beri klien latihan fisik yang sesuai dengan bakatnya
Bersama klien buat jadual aktifitas yang dapat dilakukan
sehari-hari.
Libatkan anggota keluarga dan sistem pendukung lainnya.
 RENCANA KEPERAWATAN
RISIKO MENCEDERAI DIRI : BUNUH DIRI

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (UMUM DAN KHUSUS) TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
Risiko Mencederai Diri : TUM :
Klien tidak mencederai diri : bunuh diri
Bunuh Diri.
TUK :
1. Klien dapat membina 1.1 Kenalkan diri pada klien.
hubungan saling percaya 1.2 Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak
Data Penunjang :
Kriteria evaluasi : menyangkal.
Fisiologis :
 Menjawab salam 1.3 Bicara dengan tegas, jelas dan jujur.
 Anoreksia
 Kontak mata 1.4 Bersifat hangat dan bersahabat
 Penurunan berat badan
 Menerima perawat 1.5 Temani klien saat keinginan mencederai diri
 Kurang berenergi
 Berjabatan tangan. meningkat
 Lebih banyak tidur.
1.6 Jauhkan klien dari benda-benda yang membahayakan
Emosional :
(seperti : pisau, silet, gunting, tali, kaca, dan lain-
 Inkompeten
2. Klien dapat mengekspresikan lain)
 Terjebak
perasaannya :
 Tidak berdaya
Kriteria evaluasi : 2.1 Dengarkan keluhan yang klien rasakan.
 Tidak ada kemujuran,
 Menceritakan penderitaan 2.2 Bersikap empati untuk meningkatkan ungkapan
keberuntungan atau
secara terbuka dan konstruktif keraguan, ketakutan dan keprihatinan.
kemurahan hati dari
dengan orang lain. 2.3 Beri dorongan pada klien untuk mengungkapkan
Tuhan.
mengapa dan bagaimana harapan, karena harapan
 Perasaan kosong atau
adalah hal yang penting dalam kehidupannya.
hampa
2.4 Beri klien waktu dan kesempatan untuk menceritakan
 Perasaan kehilangan
arti penderitaan, kematian dan sekarat.
 Kurang mempunyai
2.5 Beri dorongan pada klien untuk mengekspresikan
arti dan tujuan dalam
tentang mengapa harapan tidak pasti dan dalam hal-
hidup
hal diman harapan mempunyai kegagalan.
 Tidak bersemangat
dengan diri dan orang lain
 Tegang, merasa tidak
 karuan
 Kehilangan
penghargaan dari peran
dan hubungan sesama.
Kognitif :
 Kehilangan persepsi
masa lalu, sekarang dan
masa akan datang.
 Penyimpangan
persepsi dan asosiasi pikir.
 Bingung bunuh diri.
 Tidak mampu
membuat rencana,
mengorganisasi atau
membuat keputusan.
 Penurunan
kemampuan memecahkan 4.
masalah dan kemampuan
pengambilan keputusan.
 Berpikiran kaku (ya
atau tidak sama sekali).
 Penurunan
kemampuan untuk
mengingat masa lalu.
Penampilan individu :
 Pasif, kurang
mempunyai keterlibatan
dalam perawatan.
 Penurunan afek
 Kurang mempunyai
ambisi, inisiatif dan minat.
 Penurunan
pengungkapan
 Kontak mata buruk;
memalingkan wajah dari
3. Klien dapat meningkatkan
harga diri
Kriteria evaluasi :
 Mengenang dan meninjau
kembali kehidupan secara
positif.
 Mempertimbangkan nilai-nilai
dan arti kehidupan.
 Mengekspresikan perasaan-
perasaan yang optimis tentang
yang ada.
Klien dapat menggunakan
koping yang konstruktif.
Kriteria evaluasi :
 Mengekspresikan perasaan
tentang hubungan yang positif
dengan orang terdekat.
 Mengekspresikan percaya diri
dengan hasil yang diinginkan.
 Mengekspresikan percaya diri
dengan diri dan orang lain.
 Menetapkan tujuan-tujuan yang
realistis.
3.1 Bantu klien untuk memahami bahwa ia dapat
mengatasi aspek-aspek keputusan dan
memisahkannya dari aspek-aspek harapan.
3.2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu
(autonomi, mandiri, rasional, pemikiran kognitif,
fleksibilitas, spiritualitas)
3.3 Bantu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan
(misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal
untuk diselesaikan).
3.4 Bantu klien mengembangkan tujuan-tujuan realistis
jangka panjang dan jangka pendek (beralih dari yang
sederhana ke yang lebih kompleks; dapat
menggunakan suatu “poster tujuan” untuk
menandakan jenis dan waktu untuk pencapaian
tujuan-tujuan spesifik)
4.1 Ajarkan klien untuk mengantisipasi pengalaman-
pengalaman yang dia senang melakukannya setiap
hari (misal: berjalan, membaca buku favorit, menulis
surat)
4.2 Bantu klien untuk mengenali hal-hal yang dicintai,
yang ia sayang, dan pentingnya terhadap kehidupan
orang lain mengesampingkan tentang kegagalan dalam
kesehatan.
4.3 Beri dorongan pada klien untuk berbagai keprihatinan
pada orang lain yang mempunyai suatu masalah
dan/atau penyakit yang sama dan yang telah
mempunyai pengalaman positif dalam mengatasi
masalah tersebut dengan koping yang efektif.
 pembicara.
 Apatis
 Patah semangat
 Menghela nafas
 Menarik diri dari
lingkungan sosial
5. Klien dapat menggunakan Kaji dan kerahkan sumber-sumber eksternal individu
dukungan sosial. (orang-orang terdekat, tim pelayanan kesehatan,
Kriteria evaluasi : kelompok pendukung, agama yang dianutnya).
 Sumber tersedia (keluarga, Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa
lingkungan dan masyarakat) lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama)
 Keyakinan makin meningkat. Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal: konseling,
pemuka agama).
6. Klien dapat mengidentifikasi Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan
kemampuan yang dimiliki. aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian
anjurkan untuk melakukannya saat ini.
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu
memperlihatkan bahwa klien penting.
7. Klien dapat mengidentifikasi Observasi kebutuhan klien sehari-hari
kebutuhan yang tidak terpenuhi Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa
takut, ansietas, marah).
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga
(aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin
buat jadual).
Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
8. Klien dapat berhubungan Berbicara dengan klien dalam konteks realitas
dengan realistis (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan
realitas waktu).
Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok :
orientasi realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien.
9. Klien dapat dukungan Diskusikan dengan keluarga tentang :
keluarga  Gejala waham
 Cara merawatnya
 Lingkungan keluarga
 Follow-up dan obat
Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan
bantuan perawat.

10. Klien dapat menggunakan Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat,
obat dengan benar. dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat
penghentian.
Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.
Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
 PENINGKATAN MOBILITAS FISIK

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN (UMUM DAN KHUSUS) TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5

TUM :
Klien tidak akan mengalami cidera
Peningkatan Mobilitas
fisik selama dirawat 1.1 Kenalkan diri pada klien
1.2 Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak
Ffisik.
TUK : menyangkal.
1. Klien dapat membina hubungan 1.3 Bicara dengan tegas, jelas dan simpati
saling percaya. 1.4 Bersifat hangat dan bersahabat.
1.5 Temani klien saat agitasi muncul dan hiperaktifitasnya
meningkat.

2.1 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang

dapat menurunkan aktifitas motorik.
2.2 Diskusikan dengan klien manfaat pemberian obat.
2. Klien dapat mengendalikan aktifitas 2.3 Ciptakan ruangan tenang dan tidak banyak
motorik. rangsangan, seperti musik yang lembut, penataan
ruangan tidak banyak peralatan.
2.4 Beri kegiatan yang dapat diselesaikan oleh klien,
misalnya mandi, makan, dan lain-lain.
2.5 Beri “reinforcement positif” bila pekerjaan/kegiatan
tersebut dapat diselesaikan.
2.6 Bersama klien membuat jadual kegiatan/aktifitas fisik
untuk menyalurkan energinya, seperti menyapu,
mengepel, olah raga.
 2.7 Beri “reinforcement positif” bila klien dapat
melakukan kegiatan tersebut.
2.8 Tetapkan batasan yang konstruktif terhadap tingkah
laku yang negatif.
2.9 Lakukan pendektan yang konsisten oleh seluruh
anggota tim kesehatan
2.10 Pertahankan komunikasi terbuka dan membagi
persepsi diantara anggota tim kesehatan.
2.11 Kuatkan perilaku pendendalian diri dan perilaku
positif lainnya.

3. Klien dapat mengungkapkan 3.1 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya. perasaannya yang menyakitkan.
3.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengutarakan
keinginannya, perasaan dan pikiran dengan
menggunakan teknik komunikasi “fokusing”.
3.3 Berikan respons empati dan menerima klien.
3.4 Bantu klien menurunkan tingkat kecemasannya.

4. Klien dapat menentukan cara 4.1 Identifikasi bersama klien cara yang biasa digunakan
penyelesaian masalah (koping) untuk mengatasi perasaan kesal, marah atau sesuatu
yang konstruktif. yang tidak menyenangkan.
4.2 Diskusikan manfaat dari cara yang telah digunakan.
4.3 Diskusikan tentang alternatif cara untuk mengatasi
perasaan yang tidak menyenangkan.
4.4 Beri motivasi klien agar memilih cara penyelesaian
masalah yang tepat serta diskusikan konsekuensi dari
cara yang dipilih.
4.5 Anjurkan klien untuk mencoba cara tersebut.
5. Klien mendapat dukungan keluarga. 5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang keadaan klien.
5.2 Bantu keluarga untuk memberikan asuhan yang tepat.
5.3 Bantu keluarga untuk merencanakan kegiatan yang
sesuai dengan keadaan klien.
6. Klien dapat mengidentifikasi 6.1 Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan
kemampuan yang dimiliki. aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian
anjurkan untuk melakukannya saat ini.
6.2 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu
memperlihatkan bahwa klien penting.

7. Klien dapat mengidentifikasi 7.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari

kebutuhan yang tidak terpenuhi.
7.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut,
ansietas, marah).
7.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
7.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas
dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual).
7.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.

8. Klien dapat berhubungan dengan 8.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas
realistis. diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas
waktu).
8.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok :
orientasi realitas.
8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien.

9. Klien dapat dukungan keluarga. 9.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :

 Gejala waham
 Cara merawatnya
 Lingkungan keluarga
 Follow-up dan obat
9.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan
perawat.
10. Klien dapat menggunakan obat
dengan benar.
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat,
dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat
penghentian.
Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.
Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI : KEBERSIHAN DIRI DAN PAKAIAN/BERHIAS
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Register :
Ruang :
TGL NO DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6
Defisit perawat TUM:
diri: berpakaian/ Klien dapat meningkatkan
berhias; minat atau motivasinya dan
kebersihan diri; mempertahankan 1.1 Klien dapat menyebutkan kebersihan diri
makan; aktifitas kebersihan diri dalam waktu 2 kali pertemuan. 1.1.1.Diskusikan bersama klien pentingnya
sehari-hari; TUK 1:  Tanda-tanda bersih kebersihan diri dengan cara menjelaskan
toileting Klien dapat mengenal  Badan tidak bau pengertian tentang arti bersih dan tanda-
tentang pentingnya  Rambut rapi, bersih dan tidak bau tanda bersih.
kebersihan diri.  Gigi bersih dan tidak bau mulut 1.1.2.Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5
 Baju rapi dan tidak bau. tanda kebersihan diri.

1.2 Klien mampu menyebutkan kembali 1.2.1.Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan
kebersihan untuk kesehatan, yaitu : menggali pengetahuan klien terhadap hal
 Mencegah penyakit yang berhubungan dengan kebersihan diri.
1.2.2.Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan
 Memberi perasaan segar dan nyaman,
diri dan tujuan memelihara kebersihan diri.
mencegah kerusakan gigi dan menjaga
1.3.1.Beri reinforcement positif setelah klien
kebersihan mulut.
mampu mengungkapkan arti kebersihan
diri.
1.3 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri
antara lain :
1.3.2.ngatkan klien untuk memelihara kebersihan
 Mandi 2 kali sehari dengan sabun
diri seperti :
 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
 Mandi 2 kali pagi dan sore
setelah makan dan akan tidur.
 Sikat gigi minimal dua kali sehari (sesudah
 Mencuci rambut 2-3 kali seminggu dan
makan dan akan tidur)
memotong kuku bila panjang
 Keramas dan menyisir rambut
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
 Gunting kuku bila panjang.
makan
TUK 2: 5.1 Klien berusaha untuk memelihara
Klien dapat melakukan kebersihan diri, yaitu :
kebersihan diri dengan  Mandi pakai sabun dan disiram dengan
bantuan perawat. air sampai bersih.
 Mengganti pakaian bersih sehari sekali
dan merapikan penampilan.
2.1.1.Motivasi klien untuk mandi :
 Ingatkan caranya, evaluasi hasilnya dan beri
umpan balik.
 Bimbing klien dengan bantuan minimal
 Jika hasilnya kurang, kaji hambatan yang ada.
2.1.2.Bimbing klien untuk mandi. Beri kesempatan
klien untuk mendemonstrasikan cara
memelihara kebersihan diri yang benar.
 Ingatkan dan anjurkan untuk mandi 2 kali sehari
dengan menggunakan sabun.
 Anjurkan klien untuk meningkatkan cara mandi
yang benar.
2.1.3.Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap
hari:
 Anjurkan klien untuk mempertahankan dan
meningkatkan penampilan diri setiap hari.
 Dorong klien untuk mencuci pakaiannya sendiri.
 Demonstrasikan cara mencuci pakaian yang
benar dengan sabun dan dibilas.
2.1.4.Kaji keinginan klien untuk memotong kuku
dan merapikan rambut:
 Beri kesempatan pada klien untuk melakukan
sendiri.
 Ingatkan potong kuku dan keramas.
2.1.5.Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk
pengelolaan fasilitas perawatan
kebersihan diri, seperti mandi dan
kebersihan kamar mandi.
2.1.6.Bekerjasama dengan keluarga untuk
mengadakan fasilitas kebersihan diri
seperti odol, sikat gigi, shampo, pakaian
ganti, handuk dan sandal.
TUK 3: 3.1 Setelah satu minggu klien dapat melakukan 3.1.1.Monitor klien dalam melaksanakan
Klien dapat melakukan perawatan kebersihan diri secara rutin dan kebersihan diri secara teratur. Ingatkan
kebersihan perawatan diri teratur tanpa anjuran : untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi,
secara mandiri  Mandi pagi dan sore ganti baju, dan pakai sandal.
 Ganti baju setiap hari
 Penampilan bersih dan rapi

TUK 4 : 4.1 Klien selalu tampak bersih dan rapi 4.1.1.Beri informasi positif jika klien berhasil
Klien dapat melakukan kebersihan diri.
mempertahankan
kebersihan diri secara
mandiri

TUK 5: 5.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang 5.1.2.Jelaskan pada keluarga tentang penyebab
Klien mendapat dukungan berhubungan dengan kebersihan diri. kurang minatnya klien menjaga kebersihan
keluarga dalam diri.
meningkatkan kebersihan 5.1.3.Diskusikan bersama keluarga tentang
diri. tindakan yang telah dilakukan klien selama
di RS. dalam menjaga kebersihan dan
kemajuan yang telah dialami di RS.
5.1.4.Anjurkan keluarga untuk memutuskan
memberi stimulasi terhadap kemajuan yang
telah dialami di RS.

5.2 Keluarga menyiapkan sarana untuk
membantu klien dalam menjaga kebersihan
diri.
5.2.1.Jelaskan pada keluarga tentang manfaat
sarana yang lengkap dalam menjaga
kebersihan diri klien.
5.2.2.Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana
dalam menjaga kebersihan diri.
5.2.3.Diskusikan bersama keluarga cara membantu
klien dalam menjaga kebersihan diri.

5.3 Keluarga membantu dan membimbing klien 5.3.1.Diskusikan dengan keluarga mengenai hal-
dalam menjaga kebersihan diri. hal yang dilakukan misalnya :
 Mengingatkan klien pada waktu mandi
 Sikat gigi, keramas, ganti baju dll
 Membantu klien apabila mengalami hambatan.
Memberi pujian atas keberhasilan klien.