ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE AKUT

Asuhan Keperawatan Kritis ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Prodi Ners Departemen
Keperawatan Gawat Darurat (Gadar) Dan Kritis

Disusun Oleh :

ALIF RATIH PURWASIH

( 20650201)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Kritis Pada An.A Dengan Dignosa Medis Diare Akut disusun oleh:

Nama : Alif Ratih Purwasih

NIM : 20650201

Telah disetujui dalam rangka memenuhi tugas Praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan
Gawat Darurat (Gadar) dan Kritis Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Ponorogo.

Mahasiswa Pembimbing Institusi

( Alif Ratih Purwasih) (Sholihatul Maghfirah, M.Kep)

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A.   IDENTITAS PASIEN

NAMA : An. A

NO REG : 321445

UMUR : 2 Tahun

JENIS KELAMIN : Perempuan

SUKU : Jawa

AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : SD

ALAMAT : Kota P

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN

a.       Keluhan utama :

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami diare 10x dalam sehari

b.      Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD Rs. H dengan kondisi pasien yang mengalami diare
sebanyak 10x dengan konsistensi cair dan pasien tidak mau makan . Setelah dari IGD pasien
dipindahkan keruang PICU dengan kondisi pasien koma, lemah , mata cowong mukosa bibir kering
dan turgor kulit lambat.

c.       Riwayat penyakit dahulu:

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
diderita pasien dan juga tidak ada riwayat alergi makanan.

d.      Riwayat kesehatan keluarga:

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit menurun.

e.      Genogram :

P
C.    PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)

a.       Keadaan umum : Pasien tampak lemah, kesadaran koma

b.      TTV : TD :   70/40  mm/Hg      N : 145 x/menit           S: 38,5  C               RR : 45 x/menit

Breath Pergerakan dada o   Simetris               

(B1)
o   Tidak simetris

Pemakaian otot bantu nafas o   Ada . Jenis :

o   Tidak ada

Suara nafas o   Vesikuler

o   Wheezing

o   Ronki

o Lain-lain:

Lokasi :

Batuk o   Produktif

o   Tidak produktif

o Tidak ada

Sputum o   Coklat

o   Kental

o   Berdarah

o   Encer

o Tidak ada

Alat bantu nafas o   Tidak ada

o   Ada.Jenis:

Lain – lain -

MASALAH KEPERAWATAN -

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2)
o   Tunggal

o   Gallop

o   Murmur

Irama jantung o   Regular

o   Irregular

CRT o   ≤ 2 detik

 o   > 2 detik

JVP o   Normal

o   Meningkat

CVP o   Ada

o   Tidak ada

Nilai :-

Edema o   Ada

o   Tidak ada

Tempat :

Ictus Cordis Ictus cordis tidak nampak

Perdarahan o   Ada

Jumlah…….

o   Tidak ada

Lain-Lain -

MASALAH KEPERAWATAN Hipovolemia

Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif : Koma

(B3)
o   Kuantitatif (GCS)

E: 1 V: 1 M: 1

Reaksi pupil

o   Kanan o   Ada, diameter : kecil

o   Tidak ada

o   Kiri o   Ada, Diameter : kecil

o   Tidak ada

Reflek fisiologis o  bisep o  trisep o  achiles o  patella

Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o Gordon

o Gonda

lain-lain…….

Meningeal  sign o kernig o kaku kuduk o Brudzinski I

o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski IV

o Laseque

Nervus Kranial NI : Pasien tidak mampu mencium bau

 NII: Pasien tidak membuka mata

NIII: Pasien tidak membuka mata

NIV: Pasien tidak mampu menggerakkan bola mata

NV: Pasien tidak mampu menggerakkan rahang

kesemua sisi

NVI: Pasien tidak menggerakan mata

NVII: Pasien tidak berekspresi

NVIII: Pasien tidak mampu mendengar
NIX: Pasien tidak mampu membedakan rasa

NX: Pasien tidak mampu menelan

NXI: Pasien tidak menggerakan bahu
NXII: Pasien tidak menjulurkan lidah

Lain-lain -

MASALAH KEPERAWATAN -

Bladder Urin o   Jumlah : 100 ml

(B4)
o   Warna : kuning

o Frekuensi : sedikit

Kateter o   Ada, hari ke…….

o   Jenis…………….

o   Tidak ada……

Kesulitan BAK o   Ya

o   Tidak

Lain-lain -

MASALAH KEPERAWATAN Hipovolemia

Bowel Mukosa bibir o   Kering

(B5)
o   Lembab

Lidah o   Kotor

o   Bersih

Keadaan gigi o   Lengkap

o   Gigi palsu

Nyeri telan o   Ya

o   Tidak

Abdomen o   Distensi
 o   Tidak distensi

Peristaltic usus o   Normal

o   Menurun

o   Meningkat

o   Nilai :

Diit Sebelum MRS : Tidak ada pantangan untuk berbagai

jenis makanan

Saat MRS : Makanan yang tinggi serat

Mual o   Ya

o   Tidak

Muntah o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi

Hematemesis o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi

Melena o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/ frekuensi

Terpasang NGT o   Ya

o   Tidak

Diare o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi : 10x dalam sehari

Konstipasi o   Ya

o   Tidak

o   Sejak

Asites o   Ya

o   Tidak

Lain-lain -

MASALAH KEPERAWATAN Diare

Bone (B6) Turgor o   Baik

o   Jelek
Perdarahan kulit o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis

Icterus o   Ya

o   Tidak ada

Akral o   Hangat

o   ]kering

o   Merah

o   Dingin

o   Pucat

o   Basah

Pergerakan sendi o   Bebas

o   Terbatas

o   Skala

Fraktur o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis

o   Lokasi

Luka o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis

o   Lokasi

Kekuatan otot 3 3

3 3

Aktivitas fisik dan kemampuan Semua aktifitas dan perawatan diri pasien dibantu
perawatan diri oleh keluarga

Lain-lain -

MASALAH KEPERAWATAN Intoleransi aktivitas

D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan tinja

2. Pemeriksaan darah

E.    TERAPI

1. Infus Nacl 0,9 %

2. Obat Antibiotik (Cotrimoxazole)

3. Loperamide

                                             Perawat

 (Alif Ratih Purwasih)

ANALISIS DATA

Nama : An. A
Umur : 2 Tahun
No. Reg. : 321445

NO TANGGAL/JAM KELOMPOK MASALAH PENYEBAB/ETIOLOGI

 DATA /PROBLEM
1 24 Maret 2021 DS : - Hipovolemia Diare
Jam 10.00 WIB DO :
-Pasien tampak
lemah
- Mata tampak
cowong
-Turgor kulit
lambat
- CRT >2 detik
- BAB 10x
-TTV : 70/40
mmhg
- Nadi : 145x/m
- RR : 45x/menit
2 24 Maret 2021 DS: Diare Proses Infeksi
Jam 10.00 WIB Keluarga pasien
mengatakan
pasien diare 10x
dalam sehari
DO:
-Pasien tampak
lemah
- Pasien BAB 10x
TTV:
-TD : 70/40
mmhg
- Nadi : 145x/m
- Suhu : 38,5 C
- RR : 45x/menit

3 24 Maret 2021 DS: Resiko Defisit Nafsu makan menurun

Jam 10.00 WIB Keluarga pasien Nutrisi
mengatakan
pasien tidak mau
makan
DO:
-Pasien tampak
lemah
-Mukosa bibir
kering
TTV:
-TD : 70/40
mmhg
- Nadi : 145x/m
- Suhu : 38,5 C
- RR : 45x/menit

4 24 Maret 2021 DS: Hipertermi Proses infeksi

Jam 10.00 WIB DO:
-Pasien tampak
lemah
-Pasien tampak
pucat
- Suhu : 38,5 C
 - BAB 10x sehari
- RR : 45x/menit

5 24 Maret 2021 DS: - Intoleransi Tirah baring

Jam 10.00 WIB DO : Aktivitas
-Pasien tampak
lemah
-Pasien dirawat
diruang PICU
-Aktifitas pasien
dibantu keluarga
-Pasien tidak
sadar
TTV:
-TD : 70/40
mmhg
- Nadi : 145x/m
- Suhu : 38,5 C
- RR : 45x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 24 Maret 2021 Hipovolemia berhubungan dengan diare

Jam 10.00 WIB
2 24 Maret 2021 Diare berhubungan dengan Proses
Jam 10.00 WIB infeksi
3 24 Maret 2021 Resiko Defisit Nutrisi berhubungan
Jam 10.00 WIB dengan nafsu makan menurun
4 24 Maret 2021 Hipertermi berhubungan dengan proses
 Jam 10.00 WIB infeksi
5 24 Maret 2021 Intoleransi Aktivitas berhubungan
Jam 10.00 WIB dengan tirah baring
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
D.0023 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan status cairan membaik  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
Penurunan volume Menurun Meningkat menurun, membran mukosa, kering, volume urin
cairan intravaskuler, 1 Kekuatan nadi
interstisial, dan/atau   1 2 3 4 5
intraselular 2 Turgor kulit
  1 2 3 4 5
3 Output urine
1 2 3 4 4
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Dyspnea
  1 2 3 4 5
4 Edema perifer
  1 2 3 4 5
Memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik
5 Frekuensi nadi
1 2 3 4 5
6 Tekanan darah
1 2 3 4 5
7 Membrane mukosa
1 2 3 4 5
8 Jugular venous pressure (JVP)
1 2 3 4 5
9 Kadar Hb
1 2 3 4 5
10 Kadar Ht
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Diare Eliminasi Fekal Manajemen Diare
D.0020 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
eliminasi fekal membaik  Identifikasi penyebab diare (mis, inflamasi
Pengertian : Kriteria Hasil: gastrointestinal, iritasi pastrointestinal, proses infeksi,
Pengeluaran feses Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat malabsorpsi,ansietas, stress,efek obat-obatan,
yang sering, lunak dan Menurun Meningkat
tidak berbentuk 1 Control pengeluaran feses
  1 2 3 4 5
2 Keluhan defekasi lama dan sulit
  1 2 3 4 5
3 Mengejan saat defekasi
  1 2 3 4 5
memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
4 Konsistensi feses
  1 2 3 4 5
5 Frekuensi defekasi
  1 2 3 4 5
6 Peristaltic usus
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen gangguan makan
D.0032 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
Pengertian : Kriteria Hasil: serta kebutuhan kalori
Risiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik:
Asupan nutrisi tidak Menurun Meningkat
cukup untuk 1 Porsi makanan yang dihabiskan
memenuhi kebutuhan   1 2 3 4 5
metabolisme. 2 Berat Badan atau IMT
  1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan
  1 2 3 4 5
4 Nafsu makan
  1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
  1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia
D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan Observasi:
suhu tubuh tetap berada pada rentang normal  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
Suhu tubuh meningkat di Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor suhu tubuh
atas rentang normal Meningkat Menurun
tubuh 1 Menggigil
  1 2 3 4 5
  Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
3 Suhu tubuh
  1 2 3 4 5
4 Suhu kulit
  1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan toleransi aktivitas meningkat.  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Pengertian : Kriteria Hasil: mengakibatkan kelelahan
Ketidakcukupan energi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor pola dan jam tidur
untuk melakukan Menurun Meningkat
aktivitas sehari-hari 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
  1 2 3 4 5
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
  1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
3 Keluhan lelah
  1 2 3 4 5
4 Dispnea saat aktivitas
  1 2 3 4 5