ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Jakarta, Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum
Sekretariat Ditjen Pelayanan Kesehatan
di Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Citra Sri Martani NIP 198009232010122002
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Masa Kerja 3 tahun
Unit Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. LAMANYA CUTI

Selama 5 hari Mulai Tanggal 3 Oktober 2019 s/d 9 Oktober 2019

IV. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2017) 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP
JL Pondok Pinang 3 No.18 Rt Hormat Saya
003/02 Pondok Pinang
Kebayoran Lama – Jakarta
Selatan
Citra Sri Martani
NIP 198009232010122002

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kasi Penunjang Medik

Siti Khadijah, S.Si. Apt. MM

NIP 197912262005042003

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Unit Pelayanan Kesehatan

drg. Inda Torisia Hatang, MKM

NIP 197307132002122005
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Jakarta, September 2019

Kepada
Yth. Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum
Sekretariat Ditjen Pelayanan Kesehatan
di Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yuni Asri Sembiring, Am.Ak NIP 198306212006042008
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Masa Kerja 3 tahun
Unit Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai Tanggal 26 September 2019 s/d 27 September 2019

IV. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2017) 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP
Hormat Saya

Yuni Asri Sembiring, Am.Ak

NIP 198306212006042008

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kasi Penunjang Medik

Siti Khadijah, S.Si. Apt. MM

NIP 197912262005042003

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Unit Pelayanan Kesehatan

drg. Inda Torisia Hatang, MKM

NIP 197307132002122005
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Jakarta, September 2019

Kepada
Yth. Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum
Sekretariat Ditjen Pelayanan Kesehatan
di Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Mika Susianti NIP 196703051989112001
Jabatan Dokter Madya Masa Kerja 3 tahun
Unit Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai Tanggal 04 Oktober 2019 s/d 04 Oktober 2019

IV. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2017) 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP
JL Komp AL Jatimakmur No 23 Hormat Saya
B Rt 001/009 Kel Jatimakmur
Kec. Pondok Gede, Bekasi –
Jawa Barat
Mika Susianti
NIP 196703051989112001

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kasi Yanmed & Keperawatan

dr. Rini Haryanti

NIP 198003312009122001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Unit Pelayanan Kesehatan

drg. Inda Torisia Hatang, MKM

NIP 197307132002122005
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI
NEGERI SIPIL

Jakarta, September 2019

Kepada
Yth. Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum
Sekretariat Ditjen Pelayanan Kesehatan
di Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Eviana Roza Kadri NIP 195806071991032001
Jabatan Dokter Utama Masa Kerja 3 tahun
Unit Kerja Sekretariat Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai Tanggal 30 September 2019 s/d 30 September 2019

IV. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2017) 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2018) 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2019) 9 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT
JL. Denpasar III Kav 15 Rt.
001/001 Kel. Kuningan Timur
Kec. Setiabudi, Jakarta Selatan
TELP
Hormat Saya
dr. Eviana Roza Kadri
NIP 195806071991032001

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kasi Yanmed & Keperawatan

dr. Rini Haryanti

NIP 198003312009122001

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Unit Pelayanan Kesehatan

drg. Inda Torisia Hatang, MKM

NIP 197307132002122005